Также может происходить авульсия (отрыв или насильственное отделение) суставно-плечевой связки от места её прикрепления к плечевой кости.

Функция нижней суставно-плечевой связки заключается в ограничении переднего, заднего и нижнего смещения между 45° и 90° сгибания и отведения плеча.

Bigliani протестировал нижний суставно-плечево-лабральный комплекс на прочность. Повреждения на стороне гленоида произошли в 40%, на протяжении суставно-плечевой связки в 35%, в области прикрепления к плечевой кости в 25% случаев. Gagey изучал вывих плеча в лаборатории и в 63% случаев выявил повреждение связки в месте прикрепления к плечевой кости. Однако клинически частота HAGL-повреждений после передних вывихов составляет 2-9,3%. Такое несоответствие данных объясняют тем, что динамические стабилизаторы плеча, особенно подлопаточная мышца, защищают нижнюю суставно-плечевую связку в месте её прикрепления к плечевой кости.

Nicola впервые в 1942 году выявил авульсию капсулы от шейки плечевой кости. Через сорок шесть лет Bach описал ещё два случая повреждения капсулы в области нижнего и латерального мест прикрепления к плечевой кости. В 1995 году Wolf предложил акроним HAGL для авульсии суставно-плечевых связок от плечевой кости.

Частота HAGL-повреждений может достигать 35-39%, если при переднем вывихе плеча повреждение Банкарта не определяется. Это подчёркивает необходимость при травме оценивать сустав на наличие HAGL-повреждений.

Клиническое обследование

Обследование пациента начинается с анамнеза (расспроса) и клинического осмотра.

Жалобы

Большинство пациентов предъявляют жалобы на нестабильность плечевого сустава, связанную с травмой. Однако описан случай HAGL-повреждения на фоне повторяющейся микротравмы связанной с метанием.

Клинический осмотр HAGL-повреждений

Клинический осмотр включает в себя стандартное тестирование плечевого сустава на предмет нестабильности, определение амплитуды движений, силовых показателей и специфических тестов на стабильность (тест с нагрузкой и смещением, тест предчувствия, задний “jark-тест”, тест нижней борозды). Признака, который помог бы отличить HAGL-повреждение от повреждения Банкарта и/или гиперэластичности капсулы, к сожалению, не существует.

Диагностика HAGL-повреждений

Диагностика HAGL-повреждений требует высокой степени настороженности, знания нормальной анатомии суставно-плечевого связочного комплекса и возможной локализации повреждений.

Необходимо выполнять обычную рентгенографию, несмотря на то, что она редко бывает информативной при HAGL-повреждениях. В 20% случаев на рентгенограммах обнаруживается костный отщеп переднего отдела плечевой кости в сочетании с костным HAGL- или BHAGL-повреждением. Стандартная рентгенография необходима для оценки состояния плечевого сустава, а также для выявления костных повреждений и вариантов развития плечевой кости и суставной впадины лопатки.

Для оценки комплекса нижней суставно-плечевой связки, а также суставной губы и вращательной манжеты рекомендуется выполнять МРТ плечевого сустава.  HAGL-повреждение визуализируется в аксиальной и косых корональных проекциях в виде неравномерности прикрепления капсулы к плечевой кости. В косых саггитальных проекциях аксиллярный мешок имеет в норме U-образную форму, однако при HAGL-повреждениях он может принимать J-форму в результате отхождения нижней суставно-плечевой связки от плечевой кости. Повышенное количество внутрисуставной жидкости может давать изображение близкое к артрограммам. Тем не менее при МРТ и МР-артрографии может остаться нераспознанными до 50% повреждений.

HAGL-повреждения могут сочетаться с другими патологическими состояниями, такими как повреждение Хилла-Сакса, разрывы суставной губы и вращательной манжеты. Это следует учитывать при выполнении диагностической артроскопии.

Классификация

Bui-Mansfield предложил систему классификации авульсионных повреждений переднего отдела суставно-плечевого связочного комплекса. HAGL-повреждения могут быть представлены:

  • авульсией капсулы от плечевой кости (HAGL);
  • костной авульсией (BHAGL);
  • комбинацией повреждения Банкарта и HAGL или флотирующем HAGL-повреждением

Был описан другой вариант HAGL-повреждений: наличие повреждения на протяжении передней суставно-плечевой связки.

Несмотря на то что такая патология встречается редко, хирург должен учитывать возможность обнаружения HAGL-повреждения, при котором необходимо восстановить стабильность плечевого сустава.

Лечение HAGL-повреждений

В случае выявления HAGL-повреждений с помощью лучевых методов рекомендуется хирургическое лечение авульсионного повреждения связочного комплекса. Раннее вмешательство облегчает манипуляции, поскольку выполняется до формирования рубцов и наступления ретракции. Операция может быть выполнена либо артроскопически, либо открытым методом как в положении «пляжного кресла», так и лежа на боку.

Реабилитация после HAGL-повреждений

После операции назначается поддерживающая повязка на 6-8 недель. Первая неделя – покой. Рука вынимается из повязки только для выполнения легких движений в локтевом суставе и перевязок. Через неделю – общая физиотерапия с активными движениями в суставах кисти, лучезапястном и локтевом суставах и фазой 1 (пассивной) упражнений для плечевого сустава. Пассивные движения в плечевом суставе ограничены 0° наружной ротации и 90° переднего сгибания в плоскости лопатки в течении 4 недель. Начиная с четвертой недели и продолжая до восьмой, увеличивается наружная ротация и до 140° – переднее сгибание.

Фаза 2 начинается с шестой недели и включает упражнения с тростью и тяги в блоке. После восьмой недели объем движений становится полным, а поддерживающая повязка отменяется.  Далее начинают легкие упражнения с сопротивлением. Расширенная силовая программа начинается примерно с 12 недели. Возвращение к контактным видам спорта – через 6 месяцев после операции.


, 3 Сентябрь 2017