Удаление деформированной головки лучевой кости уменьшает явления импиджмента между ней и соответствующей сочленяющейся поверхностью головчатого возвышения или проксимального отдела локтевой кости, что способствует увеличению ротации предплечья и снижению интенсивности боли.
Анамнез
Пациенты с симптоматической деформацией на уровне плечелучевого сустава часто предъявляют жалобы на боль и ограничение движений, которые более выражены при ротации, чем при сгибании и разгибании. Также могут отмечаться механические симптомы – щелчки и блокирование.
Необходимо выяснить информацию об имевшихся ранее повреждениях локтевого сустава, хирургических вмешательствах на нем и других видах проводимого лечения, что упростит диагностику и выбор лечения. Анамнестические данные могут способствовать выявлению патологии, лежащей в основе заболевания (воспалительный артрит, посттравматический артроз, первичный остеоартроз, гемофилия и др.).
Клинический осмотр
Клинический осмотр начинают с определения несущего угла, исследования контуров костей и выявления имеющихся рубцов. Необходимо точно измерить объем движений в локтевом суставе, а также ротацию предплечья, с помощью гониометра.
Дефицит движений следует различать по «мягкой» или «жёсткой» конечной точке, что соотносится с патологией мягких тканей или костным импиджментом, соответственно. В случае ротационной контрактуры предплечья следует убедиться, что причиной тому является деформация проксимальной суставной поверхности лучевой кости, поскольку иногда движения могут быть ограничены на фоне патологии дистального лучелоктевого сочленения.
В таких случаях необходимо выполнить рентгенограммы лучезапястного сустава и провести его клинический осмотр.
Пациенты, являющиеся кандидатами на резекцию головки лучевой кости, имеют склонность к нестабильности (в частности – по причине травм в прошлом или патологии связок, развившейся на фоне хронического воспалительного процесса).
Важно определить стабильность локтевого сустава, поскольку вальгусная, задненаружная ротационная и аксиальная формы нестабильности являются противопоказанием к резекции головки лучевой кости.
Исследование на вальгусную нестабильность включает:
- Тест вальгусного напряжения
- Манёвр «выдавливания»
- Тест вальгусного напряжения в движении
Обследование на задненаружную ротационную нестабильность включает:
- Тест латерального смещения оси
- Задненаружный тест выдвижного ящика
- Тесты отжимания в положении сидя и лёжа на спине
Несмотря на то что определение аксиальной лучелоктевой нестабильности является сложной задачей, наличие болезненности или дорзального выпячивания в области дистального лучелоктевого сочленения усиливает подозрения относительно наличия такой патологии.
Визуализация
Рентгенография в стандартных проекциях подтверждает нарушения на уровне плечелучевого сустава. В дополнение к рентгенографии в стандартных переднезадней и боковых проекциях, для более чёткого контурирования головки лучевой кости эффективно исследование в плечелучевой проекции.
При рентгенографии лучезапястного сустава необходимо исключить патологические изменения, которые могут являться причиной боли и ограничения ротации предплечья (изменения лучезапястного сустава, радиоульнарный синостоз). Продольная радиоульнарная диссоциация наилучшим образом выявляется по двухсторонним рентгенограммам, что позволяет провести сравнение с контрлатеральной стороной.
Если клинический осмотр не даёт возможности достоверно диагностировать нестабильность, то для оценки вальгусной, варусной и аксиальной нестабильности необходимо выполнить флюороскопию в реальном времени, а также рентгенографию с нагрузкой.
Наилучшее отображение особенностей костной анатомии обеспечивает КТ в корональной и сагиттальной плоскостях, а также трёхмерная визуализация. КТ позволяет получить дополнительные данные о плечелоктевом, плечелучевом и проксимальном лучелоктевом сочленениях. Появляется возможность детально оценить дефекты хряща, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, свободные тела, остеофиты и гетеротопические оссификаты.
При планировании артроскопии локтевого сустава всегда необходимо определять положение локтевого нерва и исследовать его функцию. Транспозиция локтевого нерва, имевшая место в прошлом, делает небезопасной установку портов по внутренней стороне сустава. В таких случаях следует устанавливать порты открыто, во избежание ятрогенного повреждения нерва.
Лечение
Хирургическое лечение следует рассматривать в отношение пациентов с резистентными к обычным консервативным мероприятиям симптомами. Основными принципами консервативного лечения являются изменение режима физической активности и применение противовоспалительных препаратов. Пациентам с ревматоидным артритом следует назначать специфическое лечение в соответствии с рекомендациями ревматолога.
Артроскопическая резекция головки лучевой кости показана при её деформации или артрозных изменениях, которые являются причиной болей и ограничения движений при стабильном локтевом суставе и предплечье. Этот метод получил широкое распространение.
Преимущества артроскопии над открытым вмешательством:
- Меньший объем рассечения тканей, что может уменьшать интенсивность и продолжительность болевого синдрома, выраженность контрактуры в послеоперационном периоде
- Хорошая внутрисуставная визуализация, позволяющая хирургу устранять такие сопутствующие патологические состояния как синовит, контрактура капсулы, остеофиты и свободные тела.
Следует отметить, что резекция головки лучевой кости выполняется по ограниченным показаниям.
Реабилитация
Пациенты, как правило, выписываются из больницы в тот же день и им сразу разрешают активные движения. В случае, если одновременно выполнялся релиз для устранения контрактуры пациентам показано выполнение продленной регионарной блокады и использование аппарата для продолжительной пассивной разработки сустава. Для профилактики гетеротопической оссификации, послеоперационного отёка и болевого синдрома, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется прием 25 мг индометацина три раза в день.
Заключение
Резекция головки лучевой кости является эффективным методом лечения при правильном отборе пациентов с её деформацией или явлениями артрита, болевым синдромом и ограничением движений. Тем не менее, такая операция выполняется редко, а врач должен стремиться к возможному сохранению головки или её эндопротезированию, что позволит сохранить стабильность локтевого сустава и избежать осложнений.
