Повреждения рампы медиального мениска коленного сустава – это особый тип повреждения мениска, вовлекающий область периферического прикрепления заднего рога, часто сочетающийся с недостаточностью ПКС.
Название «разрыв рампы» дано некоторыми специалистами для того, чтобы дифференцировать данное состояние от других продольных разрывов задней трети.
Артроскопические данные
Область рампы медиального мениска осматривается с помощью артроскопа, проведенного в заднемедиальный заворот через межмыщелковое пространство в положении сгибания колена на 90°. Поворот штекера световода (в положение, соответствующее одному часу на циферблате для правого колена и 11 часам – для левого) выводит область рампы в поле зрения.
Длина стандартных артроскопов различных производителей (14-16 см) подходит для манипуляций на большинстве коленных суставов, но может оказаться недостаточной у полных пациентов или при больших размерах колена.
Классификация
Необходимо различать старые и свежие повреждения.
Свежие повреждения:
- Внутритканевое кровоизлияние.
- Частичный разрыв.
Обычно частичный разрыв рампы может быть локализован только при тщательной инструментальной пальпации, поскольку при осмотре выявляются лишь зоны кровоизлияний.
- Полный разрыв.
Через его область иногда можно осмотреть часть плато большеберцовой кости или верхнюю поверхность задних отделов большеберцовой кости.
Старые повреждения
- Рубцевание.
Частичный разрыв или внутритканевое кровоизлияние могут привести к формированию волокон рубцовой ткани, располагающихся параллельно задней окружности мениска.
- Растяжение.
Слабые участки в области заднего прикрепления мениска можно выявить при пальпации иглой, введенной чрескожно. Повышенную подвижность заднего отдела мениска также можно оценить при пальпации заднего рога через передний порт.
- Полный разрыв.
Задний край разрыва выглядит как выпячивание, которое может быть прикрыто синовиальной тканью. Нередко выявляется перифокальное разрастание синовиальной ткани в заднемедиальном развороте. Иногда через область разрыва видно плато большеберцовой кости. Осмотр облегчается при чрескожном введении иглы в задний фрагмент разрыва с его подтягиванием в дорсальном направлении. Это весьма эффективный способ для выявления распространенности разрыва.
Лечение
Повреждения рампы чаще всего встречаются в сочетании с разрывами ПКС. Они могут возникать при острой травме или сформироваться при хронической недостаточности ПКС.
Во время артроскопии при остром разрыве или хронической недостаточности ПКС всегда следует осматривать область заднего периферического прикрепления медиального мениска. При этом часто выявляются острые повреждения, которые в противном случае могут быть пропущены. Распространение разрыва к средней трети мениска легко дестабилизирует весь его задний отдел. Так как резекция в этих случаях закончится тотальной менискэктомией, вначале следует попробовать сшивание.
Техника операции
Сшивание при разрывах рампы медиального мениска
Осмотр.
Артроскоп проводят в заднемедиальный заворот, колено сгибают на 90°, а кабель световода поворачивают для оптимальной визуализации области рампы. При осмотре этих трудно выявляемых повреждений правильное положение артроскопа особенно важно. Полноценному обзору могут препятствовать проявления реактивного синовита в заднемедиальном завороте или разрастания остеофитов.
Если при обоснованном предположении о разрыве в области рампы повреждение не удается выявить или исключить при осмотре через переднелатеральный порт, визуализация улучшается путем введения зеркала через переднемедиальный инструментальный порт, установленный сразу кпереди от медиальной коллатеральной связки. Зеркало проводится через боковой заворот в заднемедиальный угол. При осмотре заднемедиальных отделов из переднелатерального порта зеркало располагают в медиальных отделах заворота. Для осмотра периферического прикрепления заднего рога зеркало разворачивают.
Исследование при помощи иглы.
Заднемедиальный заворот расширяется при сгибании колена на 90°. В области заднемедиального угла сустава вводят иглу до тех пор, пока ее кончик не покажется в заднемедиальном завороте. Под визуальным контролем игла проводится в задний отдел прикрепления мениска или в заднюю часть разрыва и отодвигается кзади, чтобы расширить область разрыва и точнее определить его локализацию и распространенность.
Когда наличие разрыва доказано, для сшивания устанавливают заднемедиальный инструментальный порт. Нельзя располагать этот порт слишком высоко; он должен быть установлен сразу проксимальнее медиальной суставной щели, что обеспечивает лучший угол введения сшивающего инструмента.
После принятия решения о сшивании мениска ногу приподнимают, и на бедро накладывается турникет. Это предотвратит нежелательное кровотечение из заднемедиальной капсулы или зоны разрыва после ее освежения.
Пальпация и осмотр.
Пальпацию и осмотр области периферического прикрепления мениска выполняют через заднемедиальный порт с помощью зеркала. Для прямого осмотра в заднемедиальный порт вводится сменная штанга, затем по штанге – шахта артроскопа, после чего штанга меняется на артроскоп. Часть разрыва можно пальпировать через передние порты.
Освежение зоны разрыва.
Область разрыва освежают при помощи менискового рашпиля или шейвера (резектора менисков). В зонах закругленных, покрытых синовиальной тканью, краев разрыва, а также у близлежащей к разрыву капсулы следует выполнить частичную синовэктомию. Иглой, введенной чрескожно через заднемедиальный заворот, можно сформировать каналы, способствующие последующему росту сосудов в области разрыва.
Сшивание.
В этой области показано сшивание техникой «все изнутри» с использованием специального инструментария.
Разрыв сшивается с помощью прошивателя с изогнутым на 90° кончиком. Введение канюли через заднемедиальный порт облегчает наложение шва и затягивание нитей. Для этого требуется соответствующее расширение порта, всегда связанное с повышенным истечением жидкости при последующей реконструкции ПКС или других внутрисуставных вмешательствах. Таким образом, канюля используется только по особым, строго ограниченным показаниям.
Если прошиватель проходит через мениск еще до прошивания оторванного заднего прикрепления, пространство для введения прошивателя резко ограничивается выпуклостью медиального мыщелка бедра. Кроме того, таким способом не удастся подтянуть оторванный фрагмент к области его прикрепления у заднего рога. Именно поэтому, задний фрагмент прошивают и приподнимают до прошивания заднего рога. Этот очень важный «приподнимающий маневр» нельзя выполнить с помощью техник, используемых при других разрывах.
Прошиватель вводят в заднемедиальный заворот. На этом этапе шовная нить из прошивателя не выступает.
Задний фрагмент разрыва прошивают и перед прошиванием заднего рога приподнимают до его нормального уровня. Прошиватель продвигают и одновременно поворачивают, пока его кончик не появится над верхней поверхностью мениска. После этого поворачивают колесико на рукоятке прошивателя до тех пор, пока в заднемедиальном завороте не окажется около 5 см шовной нити.
Захват нити.
Конец нити захватывают тонким зажимом, введенным через заднемедиальный порт параллельно прошивателю. Затем нажимают освобождающую кнопку рукоятки, и захваченная нить и прошиватель выводятся из сустава.
Проверка на наличие тканевых мостиков.
Толкатель узлов нельзя использовать полноценно, если между концами нити образуются тканевые мостики. Поэтому перед затягиванием узла в толкатель необходимо продеть обе нити, и затем провести его к поверхности мениска, чтобы убедиться в отсутствии препятствий. Если затруднений не возникло, узел можно затягивать.
Затягивание узла.
Перед затягиванием узлов, используя зеркало, можно проверить, насколько нить захватывает ткань кзади от разрыва. Узлы смещают к поверхности мениска толкателем узлов. Затягивают 4-5 узлов.
Срезание нитей.
Нити срезают на расстоянии 5 мм от узла тонкими кусачками. Небольшие фрагменты нити, остающиеся в суставе, вымывают через ирригационную канюлю.
Пальпация.
Для определения прочности и точности адаптации краев разрыва выполняют инструментальную пальпацию.
Осмотр.
Для ревизии положения и целостности шва можно использовать зеркало, так как прямой осмотр из переднего рога затруднен. Если требуется наложить еще один шов, его располагают медиальнее предыдущего, применяя технику, описанную выше.
Дополнительные вмешательства.
Так как повреждения рампы практически всегда сопутствуют недостаточности ПКС, целесообразно выполнить ее реконструкцию, получив предварительно информированное согласие. В противном случае пациента следует поторопить с принятием решения о реконструкции ПКС, разъяснив ему, что это защитит шов мениска.
