Клиническая картина
Ущемление лоскутов менисков между мыщелком бедра и тибиальным плато приводит к появлению механических симптомов:
- Ограничению объема движений,
- Блокадам.
Смещение лоскута в объемное пространство, в медиальный или латеральный заворот, зачастую не сопровождается развитием симптомов в связи с тем, что лоскут лишь иногда ущемляется в суставной щели. В некоторых случаях такие лоскуты пальпируются при клиническом обследовании в боковых заворотах или под мениском.
Лечение
Лоскут с передним прикреплением можно пришивать только в острых случаях, поскольку при застарелых разрывах выявляются выраженные дегенеративные изменения. Лечение заключается в резекции лоскута и дегенеративно измененного сегмента мениска, от которого лоскут отделился. Если указанный сегмент не резецирован, возникают условия для повторного разрыва.
В случае, когда лоскутный разрыв возник вследствие разрыва фрагмента «ручки лейки», необходимо отыскать второй лоскут с основанием в области заднего рога, который может быть смещен в заднемедиальный или заднелатеральный заворот.
Артроскопические данные
Лоскуты мениска легко выявляются при их расположении между мыщелком бедра и тибиальным плато или смещении в боковые завороты. Лоскуты, подвернувшиеся под мениск, обнаружить сложнее, так как в целом мениск при осмотре представляется неизменным, за исключением небольшого закругления свободного края. Такая область обязательно должна пальпироваться для выявления подвернувшегося лоскута мениска.
Лоскутные разрывы латерального мениска, вовлекающие передний и задний рог, встречаются реже. Кроме того, из-за трудностей визуализации заднего рога, лоскуты, подвернувшиеся под мениск, бывает очень сложно диагностировать. Клиническое значение маленьких лоскутных разрывов латерального мениска, которые иногда обнаруживаются случайно, является ключевым.
При выявлении лоскута с передним основанием следует осматривать также область заднего рога. При этом часто обнаруживается второй, прикрепленный сзади лоскут, который при поверхностном осмотре может быть легко пропущен. Лоскуты с передними и задними основаниями могут формироваться в результате разрыва фрагмента «ручки лейки» или при лоскутном разрыве. В зависимости от локализации разрыва большим может оказаться как передний, так и задний лоскут.
Техника операции
Медиальный мениск: резекция при лоскутном разрыве
- Пальпация зоны разрыва.
Определяют распространенность разрыва и локализацию его основания.
- Подтягивание подвернутого лоскута в сустав.
Если свободный край мениска закруглен (что часто определяется в задних отделах средней трети мениска), эту область тщательно пальпируют для выявления подвернутого лоскута. Мениск приподнимают щупом, и лоскут подтягивается в сустав из своего подвернутого положения. Обычно, если лоскут не припаян к капсуле под мениском, это легко выполнимо и позволяет оценить истинный размер лоскута.
Если лоскут освободить не удается, в этом случае резекцию следует начать с закругленной части мениска (электроножом). После этого лоскут захватывается зажимом и удаляется, если возможно. В большинстве случаев лоскут удается увидеть и удалить.
- Рассечение основания мениска.
Основание мениска частично рассекают электроножом или тонкими кусачками. Задняя часть мениска часто бывает прикреплена к стабильному пояску несколькими волокнами, незамеченными при первом осмотре, которые могут помешать удалению мениска.
- Удаление фрагмента.
Частично отсеченный лоскут удаляют зажимом.
- Осмотр заднего рога.
Задний рог осматривают для выявления нестабильных обрывков. Фрагменты диаметром менее 3 мм можно не удалять, так как они, скорее всего, не ущемляются. Иногда трудно обнаружить даже крупные фрагменты, несмотря на то, что артроскоп проведен в заднемедиальный заворот. Важнее выявить атипичный ход волокон. Волокна, идущие кзади, могут указать на наличие лоскута, смещенного в заднемедиальный заворот. Удаление смещенного кзади лоскута иногда затруднено в тугих суставах. В обычных условиях к основанию лоскута подводится электронож и выполняется частичное отсечение, а затем отрыв и удаление лоскута зажимом.
Случается, что задний рог трудно достижим. При возникновении данной проблемы, артроскоп проводится в заднемедиальный заворот и устанавливается заднемедиальный инструментальный порт. Если размер лоскута установить не удается, через медиальный порт вводится сменная штанга, по ней – шахта, после чего штанга заменяется артроскопом и оценивается размер лоскута. Затем артроскоп возвращается в переднелатеральный порт. Электронож вводится в заднемедиальный заворот через заднемедиальный инструментальный порт. Основание лоскута частично рассекают, лоскут отрывают и удаляют.
- Пальпация оставшегося мениска.
Область мениска, от которой был отделен лоскут, пальпируют для выявления небольших разрывов и участков дегенеративного расслоения. Недостаточно просто удалить лоскут, не менее важно иссечь зоны дегенерации для предотвращения повторных разрывов. Техника резекции та же, что и при неполных продольных разрывах, можно использовать электронож или кусачки. Часто показана комбинированная техника.
Латеральный мениск: резекция при лоскутном разрыве
- Пальпация.
Определяется размер лоскута мениска.
- Подтягивание подвернутого лоскута в сустав.
Обычно подвернутый под нижнюю поверхность мениска лоскут удается подтянуть в сустав без затруднений. Однако если лоскут находится под передним отделом мениска, могут возникнуть сложности.
- Отсечение основания лоскута.
Основание лоскута частично рассекают электроножом или тонкими кусачками, если суставная щель тугая.
- Удаление фрагмента.
Фрагмент захватывают зажимом, отрывают от оставшегося прикрепления и удаляют.
- Пальпация оставшегося пояска.
Сегмент мениска, от которого был оторван лоскут, тщательно пальпируют. Нестабильные участки удаляют прямыми кусачками или шейвером (резектором менисков).
Сшивание при лоскутном разрыве
При острых разрывах, особенно при лоскутных разрывах латерального мениска у очень молодых пациентов или при разрыве ПКС, следует предпринять рефиксацию оторванного лоскута.
При передних разрывах рекомендуется техника «снаружи внутрь», при задних «все изнутри».
