Клиническая картина
Многие пациенты при разрывах мениска(ов) жалуются на:
- Боль,
- Ощущение разрыва при выполнении приседания,
- Преходящие нарушения движений в суставе,
- Щелкающие звуки.
Острые разрывы менисков сопровождаются клиническими признаками острой травмы, гемартрозом, а также повреждениями капсулы и связок (коллатеральной связки, ПКС).
Классификация
Различают полный и неполный горизонтальные разрывы.
Тактика лечения
Нередко трудно определиться, необходима резекция или нет. На принятие решения влияют следующие факторы:
- Симптомы.
При симптомах со стороны вовлеченных отделов сустава показана парциальная резекция.
- Нестабильные фрагменты мениска.
Если при пальпации выявляются нестабильные фрагменты, они должны резецироваться.
- Сопутствующие изменения.
Горизонтальные разрывы латерального мениска могут указывать на наличие кисты мениска. Лучшей тактикой в таких случаях является парциальная резекция в области разрыва, как минимум верхнего или нижнего слоев, для создания оттока из кисты в полость сустава.
- Локализация и распространенность разрыва.
При случайном обнаружении небольшого горизонтального разрыва медиального или латерального мениска резекция не показана. В сомнительных случаях при горизонтальных разрывах латерального мениска резекция также не выполняется, так как ее фактический объем чаще всего оказывается больше предполагаемого.
- Относительные размеры верхнего и нижнего листков.
Если верхний листок больше нижнего, вначале выполняется резекция последнего и наоборот. Резекция одного из листков может оказаться достаточной для уменьшения жалоб пациента и, одновременно, сохранения конфигурации мениска. Однако на остающемся листке не должно быть дегенеративных фибрилляций, разрывов и зон рубцевания.
В прошлом значение горизонтальных разрывов часто недооценивалось. При этом многие жалобы пациентов могут быть обусловлены расщеплением, начинающимся в центре мениска. В таких случаях горизонтальные разрывы чаще выявляются при МРТ, чем при артроскопии, при которой определяется только область уплотнения, расцениваемая как зона центрального рубцевания или признак начинающейся дегенерации. При клинических проявлениях разрывов во время парциальной резекции обычно выявляется расщепление мениска. Истинная распространенность горизонтального разрыва определяется в ходе резекции.
Артроскопические данные
Горизонтальные разрывы, достигающие свободного края мениска, выглядят как «рыбий рот». В таких случаях при артроскопии выявляется верхний (верхняя поверхность мениска) и нижний лоскут (нижняя поверхность мениска).
Горизонтальные разрывы, распространяющиеся к периферии мениска, при осмотре спереди увидеть нельзя. Разрывы, вовлекающие заднюю часть средней трети или заднюю треть мениска, могут сообщаться с заднемедиальным заворотом. Этот тип разрыва также трудно выявить при осмотре спереди.
Если при первой артроскопии значительных повреждений не выявлено, но симптомы, характерные для повреждения мениска сохраняются, необходимо исключить горизонтальный разрыв, распространяющийся в заднемедиальный заворот.
Это можно сделать, проведя зеркало через медиальный инструментальный порт (при невозможности – через верхний медиальный порт) в заднемедиальный заворот и внимательно осмотрев области разрыва «сзади». В сомнительных случаях необходим прямой осмотр после проведения артроскопа в заднемедиальный заворот через заднемедиальный инструментальный порт. Таким образом можно провести детальный осмотр задних отделов мениска.
Техника операции
- Пальпация зоны разрыва.
Определяют распространенность горизонтального разрыва.
- Резекция в области разрыва.
Объем резекции определяется распространенностью разрыва. При небольших разрывах верхний и нижний лоскут в зоне расщепления частично резецируют кусачками.
При распространенном горизонтальном разрыве с «листовидными фрагментами» нестабильные зоны резецируют кусачками или электроножом. Применение шейвера (резектора менисков) в данном случае ограничено, так как этим инструментом удается резецировать только центральную зону мениска, а не нестабильные верхний и нижний фрагменты. Если после резекции верхнего и нижнего лоскутов остаются нестабильные зоны, их удаляют резектором менисков или синовиальным резектором.
- Пальпация оставшегося ободка.
Для исключения нестабильных зон, а также для выявления распространенности разрыва на зоны периферического прикрепления мениска выполняют инструментальную пальпацию оставшегося пояска. Нестабильные фрагменты удаляют кусачками или шейвером.
