Этиология
Комплексное нарушение внутрисуставных взаимоотношений коленного сустава возникает:
- В результате сильного повреждения коленного сустава, возникшего в дорожно-транспортном происшествии,
- Во время занятий спортом.
Пациенты жалуются, что колено «полностью вылетело». При множественной травме в центре диагностического и лечебного внимания оказываются другие тяжёлые повреждения, при этом оценка комплексной нестабильности в коленном суставе зачастую откладывается.
Клиническая картина
Жалобы варьируют от небольшой нестабильности во время физической активности до постоянного чувства неустойчивости при обычных движениях. Некоторые пациенты не могут полноценно передвигаться.
Диагностика
Выполняются тесты переднего и заднего выдвижного ящиков. При клиническом исследовании невозможно определить истинное нейтральное положение в коленном суставе. Также важно выявить сопутствующую недостаточность заднемедиальной и/или заднелатеральной капсулы и связок (варус- и вальгус-тест в положении разгибания, обратный тест ротационного выдвижного ящика).
Для определения степени нестабильности следует выполнить рентгенографию с нагрузкой в положении переднего и заднего выдвижных ящиков при сгибании в коленном суставе на 30° и 90°. Смещение большеберцовой кости кзади более чем на 13 миллиметров говорит о сопутствующих повреждениях заднемедиальной и заднелатеральной капсулы и связок.
Артроскопические данные
Передняя крестообразная связка и задняя крестообразная связка могут отсутствовать, либо представляют собой остатки несостоятельных волокон, значительно затрудняющих оценку степени нестабильности и определение нейтрального положения в коленном суставе, даже под артроскопическим контролем. Диагноз очевиден, только если обе связки отсутствуют.
Лечение
Прежде всего, необходимо выяснить, какие структуры подлежат восстановлению. Возможны следующие варианты:
- Изолированная реконструкция задней крестообразной связки;
- Реконструкция задней крестообразной связки и заднелатеральная стабилизация, реконструкцию передней крестообразной связки откладывают;
- Реконструкция задней и передней крестообразных связок;
- Реконструкции задней и передней крестообразных связок, а также заднелатеральная стабилизация.
Окончательный план лечения зависит от сопутствующих повреждений (в том числе и другого коленного сустава) и доступных трансплантатов.
Избегайте изолированной реконструкции передней крестообразной связки в суставе с сочетанными разрывами ПКС и ЗКС, так как это приведет к формированию фиксированного заднего выдвижного ящика – состоянию, которое крайне трудно устранить.
При тяжёлой задней нестабильности, превышающей 13 миллиметров, в первую очередь, следует восстановить заднюю крестообразную связку и заднелатеральную капсулу.
Если заднелатеральной нестабильности сопутствует варусное отклонение конечности, вначале рекомендуется выполнить вальгизирующую остеотомию, чтобы устранить угловую деформацию.
Материалом выбора для реконструкции задней крестообразной связки являются сухожилия ST и GR, взятые с повреждённой конечности. Переднюю крестообразную связку можно восстановить, используя сухожилие ST или среднюю треть связки надколенника с противоположной конечности.
Использование связки надколенника с повреждённой конечности не рекомендуется, так как это приведёт к ослаблению задней крестообразной связки. Кроме того, при комплексной нестабильности такого рода высока частота проблем, возникающих в бедренно-надколенниковом суставе.
Техника операции
Техника операции зависит от конкретной ситуации, но в целом соответствует описанным методикам изолированной реконструкции ПКС и ЗКС.
Описаны следующие методики реконструкции ЗКС с использованием сухожилий ST и GR:
- Один большеберцовый и один бедренный канал с бедренной фиксацией при помощи пуговицы,
- Изолированная реконструкция переднелатерального пучка (одиночные каналы),
- Изолированная реконструкция заднемедиального пучка (одиночные каналы),
- Два большеберцовых и два бедренных канала с бедренной фиксацией при помощи пуговицы.
При необходимости реконструкцию можно подкрепить заднелатеральной стабилизацией.
Однопучковая реконструкция ЗКС с использованием сухожилий ST и GR
Преимуществами одиночных каналов над двойными являются:
- Техническая простота,
- Меньшая продолжительность операции,
- Меньшая важность длины сухожилий.
Единственным недостатком является:
- Трудность установки бедренного канала.
Оптимальное расположение бедренного канала до сих пор остаётся предметом разногласий. Ни один аутотрансплантат не может полностью восстановить сложную анатомию ЗКС, особенно её широкое место прикрепления к бедренной кости. Для установки одного бедренного канала существует только два показания:
- Необходимость изометрического расположения аутотрансплантата,
- Реконструкция только главного анатомического пучка ЗКС (переднелатерального), которая приводит к неизометрическому расположению аутотрансплантата.
Это обстоятельство служит основным поводом для предпочтения двухпучковой пластики при достаточной толщине трансплантата.
