Клиническая картина
Жалоб, характерных для поражения супрапателлярной складки, не описано. Упорные жалобы в сочетании с ограничением подвижности надколенника могут быть обусловлены плотной, неэластичной супрапателлярной складкой или перегородкой.
Диагностика
Специфические тесты для супрапателлярной складки неизвестны.
Несмотря на то, что рентгенография и МРТ не выявляют патологических изменений, при МРТ можно визуализировать супрапателлярную складку или перегородку.
Артроскопические данные
Анатомия супрапателлярной складки весьма вариабельна, ее распространенность и консистенцию можно оценить при артроскопическом исследовании.
Классификация
На сегодняшний день известно множество классификаций, учитывающих строение верхней синовиальной складки. Watanabe описывает девять различных типов складки, а Hemfling – пять.
Выделяют супрапателлярную складку, имеющую перфорацию, через которую супрапателлярная сумка сообщается с полостью сустава, и супрапателлярную перегородку, которые образуют неповрежденное и нефенестрированное разделение.
Перфорация в супрапателлярной перегородке может сформироваться при введении шахты.
Классификация супрапателлярной складки по Hemfling (1985):
- Тип 1 – интактная супрапателлярная перегородка, полностью разделяющая супрапателлярную сумку и полость сустава.
- Тип 2 – центральная перфорация (фенестрация) без дополнительной перегородки в супрапателлярной сумке.
- Тип 3 – латеральная перфорация в супрапателлярной перегородке.
- Тип 4 – медиальная и латеральная перфорации.
- Тип 5 – редуцированная форма, представляющая периферическую складку или синовиальный вырост с медиальной стороны.
Лечение
Само наличие супрапателлярной складки не обусловливает необходимость ее удаления. Если не обнаружено патологических изменений, связанных со складкой, вмешательства не требуется.
Рассечение или резекция складки показаны в следующих случаях:
- Массивное утолщение складки или перегородки, локальный синовит.
Толщина складки может составлять 3-4 см, при этом ее поверхность прикрыта синовиальными разрастаниями.
- Ревматоидный артрит или генерализованный синовит.
Тотальная синовэктомия подразумевает удаление синовиальной оболочки из всех отделов сустава, включая пространство, расположенное проксимальнее супрапателлярной складки, что обусловливает необходимость удаления супрапателлярной складки или перегородки.
- Свободные тела.
За супрапателлярной складкой могут скрываться свободные тела.
- Опухоли.
В редких случаях на супрапателлярную складку могут распространяться гемангиомы или другие опухоли.
- Хронический рефрактерный синдром пателлофеморальной боли с укорочением мышц бедра.
Для увеличения мобильности надколенника может потребоваться рассечение супрапателлярной складки или перегородки.
Техника операции
Рассечение складки или перегородки
- Пальпация.
Складку пальпируют для определения ее протяженности, толщины и степени фиброзирования.
- Рассечение.
Для разделения волокон складки или разреза перегородки используют электронож (с крючковидным электродом).
- Гемостаз.
Зоны точечных кровоизлияний тщательно коагулируют.
Удаление перегородки
- Пальпация.
Перегородку пальпируют для определения ее толщины и плотности.
- Частичное рассечение.
Выполняют поперечный разрез в передней части перегородки, который продолжают кзади.
При использовании электрокаутера может произойти неожиданное сокращение мышц! Безопаснее использовать кусачки.
- Полное рассечение.
Начинают с рассечения латерального прикрепления кусачками. Это позволит перегородке сместиться в медиальные отделы, где ее можно легко захватить артроскопическим зажимом. Если сначала рассечь ткани в области медиального прикрепления, перегородка сместится в латеральный заворот, где достать ее будет труднее.
Нередко обнаруживаются волокна, соединяющие перегородку с верхним заворотом. В таком случае, положение перегородки после латерального рассечения не изменится, при этом потребуется полное медиальное отсечение.
- Удаление.
Складку отделяют от остающегося медиального прикрепления и выводят из полости сустава.
- Гемостаз.
Все кровоточащие области тщательно коагулируют шариковым электродом. Если сокращение мышц привело к проникновению электрода в ткань капсулы, могут потребоваться гемостатические мероприятия, при этом следует помнить, что электрический ток может привести к повторному сокращению мышцы и более глубокому ее повреждению.
- Дренаж.
Если во время операции наблюдалось кровотечение, в дополнение к эластичному бинтованию рекомендуется оставление вакуумного дренажа.
Послеоперационное ведение
Послеоперационный протокол подобен описанному для вмешательства на медиопателлярной складке. При укорочении четырехглавой мышцы бедра назначают упражнения, направленные на растяжение этой мышцы и подвздошно-большеберцового тракта.
