Клиническая картина
Клиническая картина неспецифична: отмечаются жалобы на
- Щелчки (щелчки могут определяться при пальпации латеральной суставной щели и даже на слух),
- Периодические блокады,
- Хроническую боль.
Первым признаком дискоидного мениска у маленьких детей может явиться склонность к ограничению нагрузки на ногу. Нередко описанные жалобы принимаются за признаки «болезни роста». Дефицит разгибания свидетельствует о наличии периферического разрыва.
Артроскопические данные
Если в положении «четвёрки» осмотреть латеральное плато большеберцовой кости не удаётся, следует предположить наличие дискоидного мениска. Свободный край мениска может быть утолщен, что необходимо дифференцировать от разрыва по типу «ручки лейки». Чтобы осмотреть поверхность дискоидного мениска, следует широко раскрыть латеральный отдел. При этом могут быть выявлены перфорации, трещины и периферические разрывы.
Лечение
На выбор лечения влияют следующие факторы:
Клиническая картина.
Если дискоидный мениск был выявлен случайно во время артроскопии, вмешательства не требуется. Считается, что даже при такой форме мениска хрящ защищен вполне достаточно.
Возраст пациента.
Чем моложе пациент, тем в большей степени показано сшивание, даже если поначалу оно кажется невозможным. Следует попробовать новые техники сшивания и даже пересадку лоскутов мениска для максимального сохранения его ткани.
Субтотальная менискэктомия, подобная выполняемой при периферическом отделении мениска, неизбежно приведёт к формированию латерального остеоартроза.
Локализация разрыва.
При центральных разрывах мениска с нестабильными фрагментами показана частичная резекция. Резекция при разрывах в области внутреннего края мениска выполняется так же, как и при разрывах по типу «ручки лейки». Следует попытаться оставить стабильный периферический поясок и по возможности сохранить конфигурацию мениска. При центральных разрывах сшивание не показано.
Напротив, сшивание абсолютно показано при периферических разрывах, особенно, при продольных разрывах заднего рога, тела и переднего рога.
При комбинированных, центральных и периферических разрывах часто требуется сочетание резекции в области центрального компонента и сшивания периферических отделов.
Давность разрыва.
При хроническом разрыве весьма вероятно значительное повреждение ткани мениска. Нередко даже у детей, которые предъявляли жалобы в течение месяцев, а иногда и лет, вероятно сморщивание мениска, что может значительно затруднить сшивание или вовсе сделать его невозможным.
Оперативная техника
Резекция.
Резекция показана при центральных и лоскутных разрывах, а также показана при выраженных клинических проявлениях.
- Пальпация.
- Частичная менискэктомия.
- Лоскутный разрыв.
- Удаление фрагмента.
- Обработка периферического пояса.
Прогноз.
Даже если при резекции осталась значительная часть ткани, повторяющая форму нормального латерального мениска, пациента следует предупредить, что может потребоваться повторная резекция. Горизонтальные разрывы часто распространяются далеко к периферии, что видно при МРТ.
Сшивание.
Техника сшивания при разрыве дискоидного латерального мениска та же, что и при сшивании свежего периферического разрыва латерального мениска. При разрывах переднего рога и средней трети применяется техника «снаружи внутрь». Техника «все изнутри» показана при разрывах заднего рога. Однако выполнить сшивание дискоидного мениска труднее, так как в латеральном отделе сустава остаётся очень мало места для артроскопа и инструментов. Это одна из причин, по которой сшивание следует выполнить при наложенном турникете.
Резекция и сшивание.
- Пальпация.
- Частичная менискэктомия.
- Освежение зоны разрыва.
- Сшивание задней трети.
- Сшивание средней и передней трети.
- Пальпация и функциональная проверка.
- Затягивание узлов.
Резекция и сшивание с иммобилизацией.
- Пальпация области разрыва.
- Освежение зоны разрыва.
- Мобилизация фрагмента.
- Наложение швов.
- Обработка зоны разреза/резекции мениска.
- Затягивание швов на мениске.
- Пальпация зоны сшивания.
Повторная артроскопия.
При отличных результатах повторное вмешательство не требуется. Однако если появляются жалобы или пациентом перенесена повторная травма через несколько месяцев после операции, артроскопию необходимо повторить для уточнения ситуации.
