Этиология
Медиопателлярная складка или медиальный шельф может повреждаться в результате прямой травмы (падение на колено) или при манипуляциях инструментами во время артроскопии. Хронические перегрузки медиальной капсулы у пловцов брассом могут привести к раздражению медиопателлярной складки («колено брасиста»).
Клиническая картина
Пациенты жалуются на хроническую боль или неожиданные щелчки в переднемедиальном отделе сустава во время физической активности или после длительного сидения. Также могут наблюдаться периодические заклинивания.
Диагностика
Надавливание на медиальную капсулу коленного сустава болезненно. Иногда определяется плотная хордоподобная структура, плотность которой меняется при различных углах сгибания в коленном суставе. Однако часто пальпируемая структура не соответствует складке, выявляемой при артроскопии.
Специфические тесты для выявления складки не описаны. Дифференцированный диагноз всегда следует проводить с разрывом медиального мениска.
Несмотря на то, что рентгенография и МРТ не дают дополнительной информации, они полезны для дифференциального диагноза.
Артроскопические данные
Складка расположена на переднемедиальной капсуле сустава. Она может выглядеть как тонкая хорда или как широкий тяж, прикрывающий медиальный мыщелок бедра и/или медиальную фасетку надколенника, что может затруднить дальнейшие артроскопические манипуляции.
Классификация
Складка может быть одиночной, двойной или (редко) тройной, а её поверхность – целостной или перфорированной.
Визуализировав складку, ногу пациента несколько раз сгибают и разгибают в коленном суставе. Небольшая складка (тип1) не контактирует с медиальным мыщелком бедра во время этих манипуляций. Складка больших размеров (тип 3) может соприкасаться с мыщелком бедра и/или надколенником.
Выделяется три типа медиопателлярной складки:
- Тип 1 – рудиментарное гребнеподобное образование переднемедиальной капсулы.
- Тип 2 – складка, не соударяющаяся с медиальным мыщелком бедра и/или фасеткой надколенника при сгибании в коленном суставе.
- Тип 3 – складка, соударяющаяся с медиальным мыщелком бедра и/или фасеткой надколенника при сгибании в коленном суставе.
Очень большая складка может ущемляться и при разгибании.
Складка очень больших размеров затрудняет перемещение артроскопа из пателло-феморального сочленения в медиальный отдел. Во избежание перфорации складки следует избегать форсированного перемещения оптики.
Для доступа в медиальный отдел сустава используется одна из следующих методик:
Максимальное разгибание колена.
В некоторых случаях данный прием позволяет создать пространство между складкой и мыщелком бедра, через которое удаётся продвинуть артроскоп в дистальном направлении.
Доступ в медиальный отдел через медиальный заворот.
Место отхождения складки от капсулы обычно располагается на небольшом удалении от мыщелка бедра. При этом пространство, через которое можно попасть дистально в медиальный заворот и далее, в медиальный отдел сустава, остаётся свободным.
Доступ в медиальный отдел через латеральный заворот.
Артроскоп отводят к латеральному мыщелку бедра, по поверхности которого его перемещают в дистальном направлении, а затем проводят над межмыщелковым пространством, достигая медиального компартмента. Преимуществом такого доступа является возможность осмотра нижней поверхности складки.
При исследовании необходимо обращать внимание на сопутствующие изменения складки и окружающих суставных поверхностей:
Разволокнение свободного края складки.
Такие изменения указывают на постоянное ущемление складки между надколенником и мыщелком бедра.
Гиперплазия синовиальной ткани на складке или медиальном мыщелке бедра.
Это свидетельствует о постоянном раздражении складки, при ущемлении или контакте с медиальным мыщелком бедра во время длительного сгибания.
Рубцово-изменённый и утолщённый край складки.
Это признак постоянного раздражения, вызванного «прокатыванием» края складки по медиальному мыщелку бедра при сгибании и разгибании.
Повреждения хряща на медиальном мыщелке бедра.
Длительное сдавление складки при сгибании в коленном суставе может повредить хрящ медиального отдела блока бедренной кости или проксимальной части медиального мыщелка.
Повреждения хряща медиальной фасетки надколенника.
При ущемлении складки между мыщелком бедренной кости и надколенником может повреждаться хрящ медиальной фасетки последнего.
Артроскопическая оценка медиопателлярной складки выполняется в «неестественных» условиях, так как полость сустава растянута жидкостью или газом. В результате расстояние между мыщелком бедра, надколенником и складкой представляется большим, чем без растяжения.
Лечение
Медиопателлярную складку можно рассечь, резецировать или не подвергать воздействию. Выбор тактики лечения зависит от многих факторов:
Клинические проявления.
Если жалобы связаны с медиальным отделом сустава, а разрыв мениска обнаружить не удалось, то складку больших размеров следует рассечь или резецировать, тогда как при невыраженной складке вмешательства не требуется.
Сопутствующие повреждения.
Если на медиальном мыщелке бедра обнаружены повреждения хряща в сочетании с синовитом на поверхности складки (или изолированный синовит), складку следует резецировать.
Помеха для артроскопии.
Если большая складка мешает артроскопическим маневрам, её следует рассечь или полностью удалить. Форсированные, или даже выполненные без усилий манипуляции в области складки могут привести к воспалению и образованию рубцов после операции.
Увеличение складки и разрыв медиального мениска.
Жалобы в этой ситуации обычно обусловлены разрывом мениска, это требует соответствующего воздействия. Однако следует оценить возможности резекции увеличенной медиопателлярной складки, так как это не приведёт к значительному увеличению объёма операции.
Жалобы, остающиеся после резекции мениска, вполне могут быть связаны с увеличенной медиопателлярной складкой. В таких случаях рекомендуется повторное артроскопическое вмешательство.
Чтобы избежать повторной операции, во время вмешательства по поводу разрыва мениска следует выполнить резекцию увеличенной медиопателлярной складки.
