Только в 1922 году такая патология была обнаружена в голеностопном суставе. В конце 50-х годов Berndt и Harty предположили, что речь идёт об остеохондральных переломах травматического генеза. По их данным, в 57% процесс локализуется в медиальном отделе сустава, а в 43% – в латеральном.
Проведя эксперименты на трупах, они показали, что латеральные повреждения происходили от инверсии и резкого тыльного сгибания стопы, а медиальные – от инверсии, подошвенного сгибания и наружной ротации большеберцовой кости.
По мнению Roden, основанному на опыте лечения 55 пациентов, латеральные локализации почти всегда обусловлены повторными травмами и редко регенерируют самостоятельно, они дают более яркую клинику и более раннее развитие артроза. В тоже время при медиальной локализации клиника была беднее, редко встречалась травма в анамнезе, они чаще заживали самостоятельно (после удаления суставной мыши), и при них реже развивались артрозные изменения в суставе.
Canale, Belding на опыте лечения 29 пациентов убедительно показали, что во всех случаях латеральных локализаций была установлена несомненная связь с предшествующими травмами, в то время как при поражениях медиального отдела сустава она прослеживалась менее чем в половине наблюдений. Морфологически первые имели вафлеобразную, а вторые – чашеобразную форму.
Классификация
Berndt и Harty предложили классификацию, разделяющую отсекающий остеохондрит таранной кости на четыре стадии:
- 1 (начальная) стадия – небольшая площадь компрессии субхондральной кости,
- 2 стадия – частичное отделение субхондрального фрагмента,
- 3 стадия – полное отделение, но фрагмент остаётся в пределах своего ложа («кратера»),
- 4 стадия – смещение фрагмента в полость сустава.
Уже в те годы авторы считали, что ранняя операция даёт лучшие результаты и предотвращает прогрессирование дегенеративных изменений в суставе.
Дифференциальная диагностика
Довольно часто пациентам с отсекающим остеохондритом таранной кости ставится неправильный диагноз, в виде «растяжения связок». Необходимо помнить, что, если клиника «растяжения связок» в виде длительных болей, стойкой отёчности, синовита голеностопного сустава, периодических блокад в суставе продолжается более 3 недель, надо заподозрить другую патологию и произвести повторную рентгенографию сустава.
Диагностика
Косые проекции и снимок в положении подошвенного сгибания позволяют выявить поражения таранной кости более чётко, чем на рентгенограммах в стандартных проекциях.
Если при этом возникает подозрение на остеохондральное поражение суставной поверхности таранной кости, то показано радиоизотопное сканирование кости или КТ. По данным Loomer, это позволило повысить точность диагноза в 7 раз и в 77% случаев выявить повреждение, невидимое на рентгенограммах. КТ имеет ведущее значение в определении глубины и размера очага.
Степень подвижности фрагмента (степень его связей с ложем) легко выясняется при МРТ.
Лечение. Артроскопия голеностопного сустава.
При поражениях внутреннего отдела сустава, как правило, в течение нескольких месяцев используется разгрузка сустава в специальном ортезе с упором на сухожилие надколенника. Он же применяется и в послеоперационном периоде для снижения давления на образованный дефект.
Существует точка зрения, что у детей и подростков операция (артротомия) показана только при неудовлетворительных результатах консервативного лечения и у пациентов со склерозированием краёв ниши и свободными хрящевыми телами. Это связано с тем, что консервативное лечение во многих случаях приводит к успеху.
В последнее время появляются сообщения о неплохих результатах артроскопических операций при медиальной локализации, при наличии фиксированного положения фрагмента в нише.
Цель операции – наложение узких тонких каналов в зоне склерозирования и вокруг, не нарушив стабильности фрагмента. Одно из важнейших преимуществ этого метода в том, что не требуется остеотомия внутренней лодыжки и послеоперационная иммобилизация конечности. Особенно показана такая методика у детей с незакрытой зоной роста. Таранов разработал способ ретроградного чрескожного рассверливания через синус таранной кости, при этом важнейшее требование – не повредить суставной хрящ talus.
Перед операцией необходима КТ для уточнения локализации, особенно она важна при медиальной локализации, чтобы определить необходимость остеотомии внутренней лодыжки. При латеральной локализации остеотомия лодыжки никогда не требуется, даже при локализации в задней трети talus, т.к. наружная лодыжка находится кзади от большеберцовой кости, и без остеотомии удаётся осмотреть почти весь купол talus.
Большинство ортопедов для доступа к медиальному отделу сустава применяют остеотомию внутренней лодыжки с последующей фиксацией её винтом АО.
При наличии крупного костно-хрящевого фрагмента необходимо стремиться к прочной фиксации его к своему ложу. Это целесообразно лишь в том случае, если губчатая кость фрагмента жизнеспособна. Фиксировать его при помощи трансплантата или ретроградно винтом трудно технически, и такая фиксация может привести к несращению и требовать повторной операции.
В последние годы появляется все больше сообщений о применении при отсекающем остеохондрите таранной кости артроскопических операций. Так, Oglivie-Harris и Sarrosa произвели артроскопическую обработку с удалением костно-хрящевых фрагментов, выскабливанием ложа до кровоточащего слоя у 33 пациентов с отличными результатами у всех. Всем была произведена артроскопическая санация с удалением внутрисуставного «мусора». У всех в последующие три года результат был хорошим: значительно уменьшились боли, хромота и тугоподвижность, повысилась физическая активность.
По данным клиники Campbell, сверление костных каналов должно быть обязательным элементом вмешательства, а отказаться от него можно только при незакрытых зонах роста. Такая тактика обеспечивает 85% удовлетворительных результатов.
Преимущества артроскопической операции при отсекающем остеохондрите таранной кости:
- Короткая госпитализация,
- Быстрое восстановление функции из-за отсутствия разреза,
- Резкое снижение времени нетрудоспособности,
- Отсутствие необходимости в остеотомии лодыжки.
В то же время артроскопия голеностопного сустава – крайне трудная операция, требующая громадного опыта, специальных знаний и умений, первоклассного и дорогого оборудования.
