Внутрисуставные кистовидные ганглии
Полость кисты может иметь ножку, а может выглядеть как выпячивание. Киста визуализируется в лучезапястном суставе в промежутке между дорзальной ладьевидно-полулунной связкой и изгибом капсулы, который разделяет лучезапястный и среднезапястный суставы. По данным современной литературы, исключительная роль ножки внутрисуставной кисты несколько преувеличена.
Osterman и Raphael идентифицировали ножку кисты у двух третей пациентов, подвергшихся артроскопической резекции ганглиев. Edwards и Johansen, напротив, у подавляющего большинства пациентов с кистовидными ганглиями вместо ножки кисты обнаружили внутрисуставное кистозное образование с избытком капсулярной ткани. В дальнейшем, при резекции ганглия хирурги стали обращать внимание больше на эту часть образования, а не на ножку кисты.
Ограниченностью видимого поля во время внутрисуставной артроскопии можно объяснить неполную идентификацию ножки кисты. Можно предположить, что ножка ганглия идёт в направлении ладьевидно-полулунной связки внутри стенки самой тыльной капсулы, а не через лучезапястное или среднезапястное пространство. По этой причине она не может быть визуализирована с помощью артроскопа. Ножка кисты может скрываться в толще тыльной капсулы и наружных связок.
Сочетание ганглия и внутрисуставной патологии
Тыльный ганглий может быть явным симптомом внутрисуставной патологии. Povlsen и Puckett обнаружили внутрисуставные изменения у 75% пациентов с болезненным ганглием. Авторы сделали заключение, что тыльный ганглий является маркёром внутрисуставной патологии. Osterman и Raphael обнаружили внутрисуставные изменения в 42% случаев, с преобладанием патологии со стороны ладьевидно-полулунной связки (24%), триангулярного комплекса (8%), полулунно-трехгранной связки (3%) или как следствие выраженной хондромаляции. Несмотря на то, что лечение заключалось только в удалении ганглия, болевой синдром был купирован во всех случаях. По мнению Edwards и Johanson, большая часть ганглиев сочетается с несостоятельностью ладьевидно-полулунной связки 2 и 3 типов и полулунно-трехгранной связки 3 типа по классификации Geissler. Увеличение межзапястной нестабильности может спровоцировать образование ганглия, однако реальное значение этого фактора остаётся неясным. Частота данной патологии связок в общей популяции также неизвестна.
Анамнез и клиническое обследование
При обращении пациента с объёмным образованием, хирургу, в первую очередь, предстоит ответить на вопрос – это киста или опухоль? Данные анамнеза и клинического исследования могут быть недостаточными. Важные элементы диагностики: давность заболевания, рост, размеры, форма, плотность новообразования, наличие или отсутствие боли, связь с травмой или повторяющейся нагрузкой.
Кроме того, существует особенная деталь анамнеза, которая характерна именно для кисты и может быть весьма полезной для дифференциальной диагностики: и опухоль и киста с течением времени могут увеличиваться, но только киста со временем может уменьшаться. Крайне редкое исключение – некоторые виды сосудистых опухолей, которые могут претерпевать обратное развитие в течение периода от нескольких месяцев до нескольких лет.
С другой стороны, кисты могут уменьшаться в размерах очень быстро, буквально за одну ночь. Во время проведения клинического осмотра с целью дифференциальной диагностики между кистой и опухолью можно использовать способ просвечивания новообразования. При выполнении этого исследования портативный фонарик устанавливается напротив образования. Если это киста, то свет будет беспрепятственно проходить сквозь жидкое содержимое кисты. И напротив, плотные ткани опухоли будут препятствовать прохождению света.
Иногда кисты могут быть проявлением внутрисуставной патологии, например, повреждения ладьевидно-полулунной связки. При первичном осмотре внимание должно быть обращено на наличие травмы в анамнезе. Зачастую пациенты могут иметь несостоятельность ладьевидно-полулунной связки, которая никак клинически не проявляется до тех пор, пока не появится кистозный ганглий.
Пальпация тыльной порции ладьевидно-полулунной связки, положительный тест Watson (сдвиг ладьевидной кости) или положительный тест сопротивления выпрямленного пальца могут указывать на наличие патологии со стороны ладьевидно-полулунной связки. Кисты могут быть проявлением и другой патологии, например: подагрический тонус, теносиновит, ревматоидный паннус. В дифференциальной диагностике данных состояний помогают тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр.
Визуализация
Для дифференциальной диагностики опухолей и кистовидных образований с жидким содержимым наиболее часто используются МРТ и УЗИ. С помощью МРТ можно предположить этиологию опухоли, в то время как УЗИ такой информации не даёт. Но даже с учётом данного преимущества МРТ, УЗИ остаётся предпочтительным в связи со сравнительно низкой стоимостью. К сожалению, оба метода диагностики не всегда распознают ганглии очень малого размера, которые могут иметь важное клиническое значение. Хирурги должны помнить об этом даже при отрицательных результатах исследования.
Лечение
Несмотря на то, что до сих пор между специалистами нет консенсуса по поводу лучшего метода консервативного лечения кистовидных ганглиев, необходимость ограничения физической нагрузки признается практически всеми. Мнения об эффективности противовоспалительных препаратов весьма противоречивы.
Аспирация с помощью иглы является относительно безопасным методом лечения тыльных ганглиев, в то время как волярные ганглии располагаются в непосредственной близости от сосудисто-нервных образований, поэтому пункция кисты, выполняемая вслепую, может быть особенно опасной. Пациент должен понимать, что частота рецидивов образования ганглия после аспирации довольно высокая. Консервативное лечение кистовидных ганглиев непредсказуемо с точки зрения доказательной медицины. Тем не менее, предпочтительнее провести пробное консервативное лечение, прежде чем предлагать оперативное вмешательство.
В ряде случаев на выбор метода оперативного лечения влияют косметические преимущества артроскопии перед открытым вмешательством. И хотя разрез на тыле кисти не кажется хирургу большой проблемой, пациент может иметь другую точку зрения. Разумно предлагать артроскопическую резекцию ганглия пациентам, озабоченным в первую очередь внешним видом кистей.
Ладонные кистовидные ганглии
Волярные ганглии являются вторым по частоте объёмным образованием кисти (20%). По аналогии с дорзальными ганглиями артроскопическая резекция ладонных ганглиев теоретически имеет явные преимущества перед открытой операцией, которые уже ранее упоминались. Артроскопическая резекция волярных ганглиев в определённых ситуациях кажется более предпочтительной, так как помогает избежать осложнений, которые характерны для открытого удаления ладонных ганглиев.
Как и дорзальные кисты, ладонные ганглии возникают из-за муцинозного перерождения капсулы и связочных структур, окружающих лучезапястный сустав. Наиболее часто кисты обнаруживаются на уровне ладонной складки с лучевой стороны сухожилия длинной ладонной мышцы. Большинство ладонных ганглиев исходит из лучезапястного сустава (35-80%). В этом месте при внутрисуставном исследовании обнаруживается дефект в промежутках между лучеладьевидно-головчатой и длинной лучеполулунной связками. Иногда волярные кисты могут исходить из среднезапястного сустава (10-25%). Припухлость может быть связана с наличием длинных ножек кисты, расположенных в непосредственной близости от сустава. Поверхностная ветвь лучевого нерва и лучевая артерия находятся волярнее данных кист, и их близкое соседство делает открытый доступ особенно сложным. В результате частыми осложнениями открытых операций являются гематома, повышенная чувствительность к холоду, парестезии, болезненные невромы.
Лечение
Традиционное консервативное лечение ладонных ганглиев с помощью пункции, аспирации и введения стероидов имеет высокий уровень рецидивов. При этом не бывает осложнений, присущих открытым вмешательствам. Однако довольно часто показаниями к хирургическим лечению являются постоянные боли, чувство страха в связи с наличием неизвестной опухоли и (или) косметический дефект. До появления артроскопии открытое удаление ганглия было стандартным способом лечения волярных кист. Ретроспективный анализ явно показал, что открытое иссечение волярных ганглиев связано с рисками, которых нет при удалении дорзальных кист.
Артроскопическая декомпрессия лучезапястной волярной кисты является более безопасной и более успешной по сравнению с открытой операцией.
Заключение
- В течение 6 недель после артроскопической резекции ганглия запястья у пациентов уменьшается боль и улучшается функция. Данные преимущества могут наблюдаться в течение 2 лет.
- Частота рецидивов и осложнений после артроскопической операции сопоставима (если не меньше) с открытой резекцией.
- Кистозные ганглии нередко ассоциированы с внутрисуставной патологией и, в то же время, очень часто причина их возникновения неизвестна.
- Рецидивы ганглия и связь ганглия со среднезапястным суставом сегодня не являются противопоказаниями к артроскопической резекции.
- Для выполнения адекватной капсулотомии необходима идентификация отдельной ножки и участка утолщения капсулы.
Волярные ганглии, исходящие из лучезапястного сустава, встречаются гораздо реже дорзальных, но и их можно эффективно и безопасно лечить с помощью артроскопической декомпрессии.
Независимо от локализации ганглия (тыльный или ладонный), в дебатах на тему какой метод лучше, открытый или артроскопический, предпочтительным становится последний. Артроскопическая резекция является эффективным и безопасным методом лечения ганглиев запястья.
