Несмотря на то, что проблема часто локализуется в области верхнемедиального угла лопатки, она также может проявляться и в других областях, и особенно связана с активностью рук выше головы.
Причиной щелчков могут быть мягкотканные или костные изменения в лопаточно-грудном пространстве, но локализовать патологический очаг удаётся не всегда.
Диагностика и лечение щелкающей лопатки является трудной задачей для хирургов-ортопедов с момента первого описания этого состояния в середине XIX века.
Этиология
Щелчки в области лопатки возникают при ротации её передней поверхности относительно задней стенки грудной клетки.
| Этиология синдрома щелкающей лопатки | ||
| Изменения в костных структурах | Изменения в мышцах | Лопаточно-грудные слизистые сумки |
| Бугорок Люшка | Тендинит
стабилизаторов лопатки |
Воспаление |
| Избыточная кривизна верхнемедиального угла | Анатомические
мышечные варианты |
|
| Экзостозы | Авульсия места
прикрепления мышц/тракционные остеофиты |
|
| Редкие костные опухоли рёбер/лопатки | ||
| Туберкулез/сифилис | ||
| Болезнь Шпренгеля | ||
В большинстве случаев патология представлена изменениями находящихся во взаимодействии мягких тканей или развитием костных нарушений, приводящих к утрате конгруентности между лопаткой и грудной клеткой.
Чаще всего изменения в мягких тканях затрагивают слизистые сумки или мышцы. Возможно развитие воспаления слизистых сумок лопаточно-грудной области. При затяжном течении болезни, формирование рубцово-спаечных изменений в лопаточно-грудном пространстве значительно угнетает функцию лопатки.
В некоторых случаях характер изменений определить не удаётся.
Клинические проявления
Клинические проявления синдрома щелкающей лопатки могут быть физиологическими (асимптоматическими) или патологическими (симптоматическими). У пациентов с физиологическим вариантом, определяется асимптоматическая крепитация лопатки. В таких случаях необходимость в лечении возникает редко.
Однако наличие таких симптомов, как боль, возникающая при движениях в патологически изменённом сочленении, требует дальнейшего обследования и лечения. У ряда пациентов боль может проявляться без различимых на слух или пальпаторно щелчков.
У пациентов может выявляться семейный характер данной патологии, которая бывает и двухсторонней.
Клинический осмотр
Клинический осмотр следует начинать с постуральной оценки. В некоторых случаях структурные деформации позвоночника (сколиоз и грудной кифоз) могут иметь отношение к развитию синдрома щелкающей лопатки.
Необходимо оценить состояние перискапулярных мышц на предмет их атрофии и силы. При движениях конечностью следует определить специфичность локализации крепитирующих звуков и болевых ощущений. Положение лопатки относительно задней стенки грудной клетки следует оценивать на предмет крыловидности.
Тщательное неврологическое обследование поможет отличить одно состояние от другого, однако для объективного подтверждения повреждения нервов, могут быть выполнены электромиография и электронейрография.
Инъекции местного анестетика с кортикостероидами или без них помогают при диагностике и способствуют купированию болевого синдрома. Инъекции, выполненные в конкретных областях лопаточно-грудного пространства, могут подтвердить диагноз при значительном снижении интенсивности боли. Дополнительное введение кортикостероидов обеспечивает длительный противовоспалительный эффект, что поможет пациенту хорошо реагировать на физиотерапию.
Визуализация
Визуализирующие исследования лопаточно-грудного сочленения включают рентгенографию (тангенциальная лопаточная проекция), КТ (с трёхмерной реконструкцией), МРТ.
Эти исследования способствуют определению особенностей патологических изменений как костей, так и мягких тканей. Однако рентгенография в переднезадней проекции не всегда позволяет обнаружить патологические изменения лопатки или грудины. Рекомендуется рентгенография лопатки в косой проекции.
Лечение
Наиболее эффективным консервативное лечение оказывается у пациентов с идентифицируемой патологией мягких тканей, нарушением осанки, крыловидностью лопатки и лопаточно-грудной дискинезией.
Консервативные мероприятия включают в себя:
- Освобождение от работы,
- Изменение характера физической активности,
- Физиотерапия,
- Применение НПВС,
- Инъекции кортикостероидов в слизистые сумки лопаточно-грудного пространства.
Купирование боли критически важно для обеспечения успеха консервативного лечения.
Консервативное лечение может оказаться неэффективным у пациентов с неврологическим дефицитом или инконгруентностью костных поверхностей в области лопаточно-грудного пространства. В случае неэффективности консервативных мероприятий в течение 3-6 месяцев может быть показано хирургическое лечение, которое при установленном диагнозе будет наиболее эффективным.
Хирургические методы включают в себя:
- Открытые и артроскопические манипуляции, направленные на удаление мягких тканей,
- Резекция костных патологических очагов.
Наиболее эффективное – сочетание открытого и артроскопического вмешательств. Развитие артроскопии позволило хирургам удалять патологические очаги в лопаточно-грудном пространстве менее инвазивным методом.
Реабилитация
Цели: полное функциональное восстановление пациента, коррекция осанки, восстановление объёма движений, растягивание ригидных мышц, укрепление перискапулярной мускулатуры и увеличение выносливости.
В целом, следует постепенно переходить от коррекции осанки к восстановлению движений и силы лопатки, применяя упражнения открытой и закрытой цепи. Затем нужно поэтапно переходить к функциональным схемам движений (повседневная физическая активность, профессиональная адаптация, спортивные нагрузки).
