Прогрессирование повреждения в заднем направлении приводит к непосредственному разрыву сухожилия надостной мышцы и распространяется на прилегающее сухожилие подостной. Обширные повреждения чаще всего имеют серповидную форму. Распространение повреждения медиально вдоль интервалов, кпереди к подлопаточной мышце либо кзади к подостной мышце может привести к расслаиванию и формированию многослойного разрыва. Также часто встречаются повреждения удерживающей системы двуглавой мышцы.
Этиологические факторы массивных повреждений
Таковыми являются травмы или прогрессирование разрыва средних размеров вследствие определённых причин.
Такие повреждения выявляются у лиц пожилого возраста на фоне хронических изменений, отмечающихся при лучевых исследованиях.
С развитием методов лучевой диагностики стало возможным выявление разрывов вращательной манжеты до появления значительных изменений со стороны мышц после травмы. Это делает возможным лечение симптоматических повреждений до развития необратимых изменений в сухожилиях и мышцах.
Промедление в лечении может привести к увеличению зоны разрыва ретракции, жировой инфильтрации мышц и их атрофии, миграции головки плечевой кости кверху, снижению васкуляризации сухожилия и остеопении большого бугорка.
Клиническое обследование
Ключевыми моментами при сборе анамнеза (расспроса пациента) являются выяснение жалоб и наличия факта травмы.
Жалобы пациента
Пациенты с обширными повреждениями вращательной манжеты могут предъявлять широкий спектр жалоб от болей в покое до утраты функции. Нарушается стабилизация плечевого сустава при подъёме руки за счет дельтовидной мышцы. Наблюдается шраг-симптом (невозможность отвести руку до угла 90° без подъёма лопатки или плечевого пояса. Шрагами называются малоамплитудные движения, заключающиеся в пожатии плечами). Со временем это может перерасти в фиксированную деформацию с уменьшением интервала между головкой плечевой кости и акромиальным отростком. У некоторых пациентов может возникать острое развитие слабости конечности на фоне незначительного травматического воздействия. Многие пациенты отмечают болезненность по ходу повреждения.
Клинический осмотр
Области лопатки и дельтовидной мышцы при осмотре должны быть свободны. Необходимо оценить, имеются ли признаки значительно выраженной атрофии подостной и надостной мышц, а также мышц плечевого пояса в целом. Пациент поднимает руки, чтобы врач мог сравнить объем движений и установить, осуществляется ли движение за счет плечевого сустава или при этом поднимается лопатка. Также оценивается объем сгибания, наружной ротации при локтевых суставах, отведённых в сторону, и внутренней ротации в положении за спиной.
При пальпации области большого бугорка и борозды двуглавой мышцы определяется болезненность.
Проводятся легкие нагрузочные тесты: тест прижатия руки к животу (для подлопаточной мышцы), тест наружной ротации с сопротивлением (для подостной и малой круглой мышц).
Наличие изменений со стороны шейного отдела позвоночника может являться одной из причин патологических изменений плечевого сустава, поэтому проводится неврологическое исследование дистальных отделов конечности.
Диагностика
Детальное лучевое обследование является важным диагностическим мероприятием.
Рентгенография
- В передне-задней проекции, выполняемой в вертикальном положении, выявляется «фиксированная» верхняя миграция, измеряется расстояние между головкой плечевой кости и акромиальным отростком (в норме до 11 мм, менее 6 мм – разрыв, требуется хирургическое лечение).
- Тангенциальная проекция позволяет оценивать дегенеративные изменения в суставе.
- “Y” проекция позволяет оценить морфологию акромиальной дуги.
- Аксиллярная проекция демонстрирует концентрическое изменение контуров и иллюстрирует ассиметрию сустава.
МРТ является лучшим способом оценки состояния мышц и сухожилий. На медиальных мышечных срезах может быть выявлено жировое перерождение мышечной ткани.
В Европе популярен метод контрастной КТ, применяемой с той же целью.
Развитие ультрасонографии позволило проводить динамическую оценку вращательной манжеты. Пораженный сустав легко сравнить с противоположным, изменяя его положение.
Лечение
Многие пациенты пожилого возраста, которые обратились после травмы, не способны поднять руку по причине боли и слабости. После установления диагноза консервативный подход может оказаться весьма приемлемым.
Консервативное лечение начинается с обезболивающей терапии и поддерживания подвижности плечевого сустава. Субакромиальная инъекция кортизона способствует уменьшению неприятных ощущений. Из упражнений выполняются: маятниковые движения, подъем лопаток.
Целью лечения является купирование болевого синдрома, использование конечности для самообслуживания.
Большое количество пациентов пожилого возраста продолжают испытывать боль в плече, несмотря на консервативное лечение. Вариантом лечения для таких пациентов может являться модифированная декомпрессия, дебридмент, тенотомия сухожилий двуглавой мышцы.
В плане оперативного лечения применяется артроскопия плечевого сустава и якорная фиксация поврежденных сухожилий, если это возможно (критически важны сроки после повреждения, степень жировой дегенерации мышечной ткани и объем повреждения). В запущенных случаях применяется трансфер сухожилия широчайшей мышцы спины LDT или тотальное реверсивное протизирование плечевого сустава.
Реабилитация
Послеоперационный период начинается с иммобилизации конечности в нейтральном положении с помощью поддерживающей повязки. Пациентам разрешаются маятниковые движения и силовые хватательные упражнения, которые продолжаются в течение 6 недель. Пассивное сгибание в положении на спине разрешают через 6 недель. Активные упражнения начинают не ранее 8-10 недели. Перекрестное приведение допустимо с 8 по 10 недели. С 12-ой недели можно начинать упражнения с нагрузкой на сгибание и внутреннюю и наружную ротацию.
Возвращение к физической активности зависит от целостности восстановленного участка, выраженности болевого синдрома, объёма активных движений и силовых требований.
