Доминирующими жалобами являются боль и ограничение движений (дефицит разгибания и/или сгибания).
Небольшие ограничения движений мешают только определенным профессиональным, спортивным и индивидуальным занятиям, а также, если они вызывают выраженный болевой синдром. Выраженное ограничение движений резко затрудняет личную гигиену и другие повседневные движения.
Диагностика
Оценивается объем движений и зоны болезненности. Кроме сгибания и разгибания могут быть ограничены пронация и супинация. Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми состояниями, приводящими к ограничению движений в локтевом суставе.
Кальцификация связок свидетельствует о экстраартикулярной причине ограничения движений. Если на рентгенограммах определяется выраженная периартикулярная кальцификация, артроскопию выполнять не следует. Если дефицит объёма движений обусловлен переломом, необходимо принять во внимание форму и положение костей в суставе. При ограничении движений, возникшем вследствие костной деформации, артроскопия улучшения не принесёт.
МРТ помогает выявить сопутствующие повреждения. Можно также обнаружить уменьшение полости сустава и фиброзное утолщение капсулы.
Артроскопические данные
В переднем и заднем отделах сустава можно обнаружить спайки, ямка локтевого отростка может быть заполнена рубцовой тканью. В некоторых случаях, при очень выраженном ограничении объёма движений, рубцы могут заполнять всю полость сустава. В этих условиях выполнение артроскопии чрезвычайно затруднено.
Тактика лечения
Основной целью лечения является увеличение объёма движений. У пациентов с небольшим ограничением движений лишь в крайних положениях и минимальными функциональными нарушениями, основная цель состоит в уменьшении болевого синдрома.
Предоперационное прогнозирование полезно не только для хирурга, но и для формирования реалистичных ожиданий у пациента.
Прогностические факторы
Благоприятными прогностическими факторами являются:
- Изолированный дефицит разгибания (менее 20°),
- Изолированный дефицит сгибания (менее 20°),
- Отсутствие дегенеративных изменений,
- Отсутствие экстраартикулярных оссификаций,
- Отсутствие изменений костей.
Неблагоприятными прогностическими факторами являются:
- Длительное ограничение объёма движений,
- Ограничение движений в связи с инфекцией,
- Манипуляции под анестезией после инфекционного процесса,
- Болезненная разработка движений в течение нескольких месяцев,
- Рефлекторная симпатическая дистрофия,
- Периартикулярные кальцификации,
- Длительная (несколько недель) иммобилизация после вывиха,
- Деформации костей.
Так как установка портов и хирургические манипуляции в этих условиях могут быть чрезвычайно затруднены, артроскопия должна выполняться опытным хирургом.
Техника операции
Оперативная техника в общих чертах та же, что и при рассечении спаек в коленном суставе. Изолированные рубцовые волокна рассекают, рубцовые напластования также рассекают или, если это возможно, удаляют.
Спайки в передних отделах сустава
Артроскопический порт
После растяжения полости сустава и установки приточной канюли в высокий заднелатеральный порт, прокалыванием проверяют степень растяжения передней капсулы. Если на прокалывании выявлено, что адекватное растяжение капсулы не достигнуто, продолжать следует очень осторожно. Шахту артроскопа продвигают к передней поверхности плечевой кости небольшими вращательными движениями.
Осмотр
В некоторых случаях визуализируется лишь небольшая часть переднего отдела сустава. Остальные области могут быть прикрыты рубцовой тканью. На следующем этапе, несмотря на ограниченную видимость, устанавливается переднемедиальный порт.
Удаление спаек
Полость сустава расширяют, применяя малый синовиальный резектор, или, если спайки очень плотные, резектор менисков. Проксимальный лучелоктевой сустав очищается от спаек после области венечного отростка, обычно для этого используется обзорный и инструментальный порты.
Релиз передней капсулы
При выраженном ограничении разгибания передняя капсула очень аккуратно отделяется от передней поверхности плечевой кости. Если в других областях сустава спаек нет, для увеличения объёма движений достаточно одной этой манипуляции.
Проверка объема движений
Выполнение насильственных манипуляций под анестезией не рекомендуется. Намного лучше рассечь все имеющиеся спайки, а затем постепенно разрабатывать движения под контролем реабилитолога. Насильственная мобилизация приведёт к разрывам капсулярных структур, возобновлению рубцовых процессов и тугоподвижности локтевого сустава. Разрывы капсулы и мышц могут вызвать сильную боль в послеоперационном периоде, что серьёзно осложнит реабилитационные мероприятия.
Удаление спаек из ямки локтевого отростка
Осмотр
Границы ямки локтевого отростка закрыты рубцовой тканью (артроскоп в высоком заднелатеральном порте).
Удаление рубцовой ткани
Рубцы удаляют при помощи синовиального резектора, введённого через заднецентральный порт. Рубцовая ткань может полностью заполнять ямку локтевого отростка, прикрывая её вогнутость. Эти напластования можно отслоить от ямки крючковидным электродом и удалить. Другой способ заключается в иссечении тканей резектором менисков или синовиальным резектором.
Послеоперационное ведение
Разработка движений после артролиза, выполненного по поводу ограничения движений, обусловленного патологическими изменениями связочного аппарата, является одной из самых сложных задач реабилитационной терапии. Агрессивная программа может привести к болевому синдрому и вызвать реакцию капсулы вплоть до развития капсулярного фиброза, что затруднит или сделает невозможным достижение желаемого объёма движений.
Следующие ошибки типичны и встречаются очень часто:
- Упражнения, превышающие болевой порог,
- Насильственные упражнения на сгибание и разгибание,
- Длительные занятия.
В отсутствие противопоказаний следует назначить нестероидные противовоспалительные средства (индометацин 2-3 недели, per os).
