Термин принадлежит Koing, который в 1887 году описал отделение костно-хрящевого фрагмента от внутреннего мыщелка бедра и превращение его в свободное суставное тело.
Этиологически при болезни Кенига речь идёт о некрозе участка субхондральной кости, который затем распространяется на подлежащий хрящ. По мере прогрессирования процесса может наступать отделение мёртвого субхондрального фрагмента и выпадение в полость сустава.
Это заболевание разделяют на две группы:
- Отсекающий остеохондрит у детей и подростков с незакрытой зоной роста
- Поражение хряща и подлежащей ткани у взрослых
Прогноз в обоих случаях различен. Если у детей в большинстве случаев при консервативном лечении, заключающемся в прекращении нагрузки на ногу, наступает спонтанное заживление хрящевого дефекта, то у взрослых ни консервативными, ни многочисленными оперативными методами не удаётся достичь полноценной регенерации гиалинового хряща.
Miller предполагает, что учитывая нередкое двустороннее и симметричное поражение хряща у детей и подростков речь идёт не о заболевании, а об извращении нормальной оссификации.
В большинстве случаев хрящевой дефект локализуется на нагружаемой поверхности внутреннего мыщелка бедра (85%). Классическая локализация (69%) – область, расположенная рядом с местом проксимального прикрепления задней крестообразной связки.
Phillips писал о данной болезни: «Отсекающий остеохондрит – заболевание с неизвестной причиной».
Заболевание редко встречается у детей младше 10 лет и у взрослых старше 50 лет. Мужчины поражаются в два раза чаще. Поражения наружного мыщелка дают худший прогноз из-за более раннего и выраженного развития дегенеративных изменений.
Клинические проявления
Клиника заболевания на начальных этапах крайне скудная: нерезкие боли без чёткой локализации, периодические обострения синовита. Позже, уже при образовании свободного суставного тела, клиника проявляется в усилении болей, в появлении крепитации и треска, суставных блокад, хронического синовита и т.д.
Больной ищет антальгическую походку и находит её в положении некоторой наружной ротации ноги. Положительный симптом Wilson: усиление боли при медленном разгибании ноги и внутренней ротации.
Диагностика
Рентгенологическое исследование обычно производится в трёх проекциях: в двух классических и туннельной. Достаточно информативной может быть аксиальная проекция по Merchant. У детей и подростков для дифференциальной диагностики болезни Кенига и нарушения процесса оссификации необходимо производить сравнительное рентгенологическое исследование здорового сустава.
Лучший способ диагностики – КТ. При помощи радиоизотопной сцинтиграфии с технецием можно определить степень заинтересованности субхоңдральной кости, оценить регионарное кровообращение и потенциальные возможности регенерации. По данным Paletta, сканирование кости позволяет прогнозировать исход в 100% случаев при консервативном лечении у детей и подростков при открытой зоне роста и только в 33% отсекающего остеохондрита у взрослых.
МРТ желательна для исключения сочетанных повреждений менисков и связок, для уточнения размеров поражения хряща и степени смещения. МРТ может помочь в оценке соотношения «кость-хрящ» в уже выпавшем суставном теле, что играет ведущее значение в прогнозировании результата оперативного лечения. Кроме того, наличие сигнала от жидкости между пораженным хрящом и кратером свидетельствует о начале смещения (выпадения) фрагмента.
Велика роль в диагностике данного заболевания такого метода, как артроскопия.
Лечение
При открытой зоне роста большинство детей и подростков лечится консервативно: иммобилизация в гипсовой повязке или функциональном ортезе, ограничение нагрузки. Иммобилизацию проводят в течение 3-4 месяцев с периодическим рентгенологическим контролем за динамикой заживления дефекта.
По Phillips: если в течение 4-6 недельной иммобилизации клинический эффект отсутствует, то иммобилизацию следует прекращать и переходить на другие методы лечения.
При неудаче консервативного лечения может быть использовано артроскопическое сверление субхондральной кости через участок здоровой кости.
Артроскопическое исследование оказывается крайне полезным не только из-за возможности точного определения площади, глубины поражения и локализации, но также и для удаления свободного суставного тела («мыши»), для обработки кратера в зоне дефекта, для иссечения поражённого хряща и выскабливания костного дефекта, для сверления субхондральной кости и для фиксации выпадающего костно-хрящевого фрагмента.
С внедрением в практику артроскопической техники резко сократились показания к открытым операциям.
