Мастер класс по артроскопии плечевого сустава

Благодаря анатомическому строению сустав может совершать самые разнообразные движения в любых плоскостях. Соответственно, он подвержен травмированию, а наиболее частой травмой становится вывих плеча.

Сустав имеет шаровидную форму. Образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. При этом важно отметить, что площадь суставной поверхности лопатки значительно меньше площади головки плечевой кости. Если представить яблочко (головка плеча), которое катается по тарелочке (суставная впадина лопатки), то яблочко очень большое, а тарелочка очень маленькая (отношение 1Х4).

Значительно повышает стабильность головки во впадине лопатки суставная губа, которая увеличивает площадь контакта головки плеча с лопаткой.

Стоит понимать, что суставная капсула тонкая и эластичная, а плотно прилегают к ней и усиливают суставно-плечевые связки – верхняя, нижняя и средняя. Они обеспечивают стабильность головки плеча. (Чтобы яблочко с тарелочки не падало).

Подвижность плечевого сустава обеспечивается надостной, подостной, подлопаточной, малой круглой мышцами (манжета ротаторов) и другими окружающими его мышцами. Также они обеспечивают стабильное положение сустава.

Как показывают данные статистики, вывих плечевого сустава является поводом для обращения более чем у 50% пациентов, обратившихся с травмой пояса верхних конечностей.

Последствия вывиха плеча

Одними из основных повреждений, образующихся в результате вывиха плеча, являются:

перелом или дефект Хилл-Сакса, т. е. изменение формы наружной части головки плеча (описан американскими врачами в 1940 году: Harold Arthur Hill (1901-1973) и Maurice David Sachs (1909-1987)).
повреждение Банкарта, т. е. перелом переднего края суставного отростка лопатки вместе с повреждением суставной губы.

Симптомы вывиха плеча

Наиболее часто случаются передние вывихи плеча в результате травмы или падения. Реже бывают задние вывихи плеча в результате прямой травмы боковой поверхности плеча или во время эпилептического припадка.

Есть ряд предрасполагающих факторов, повышающих вероятность получить вывих плеча:

дисплазия или гипоплазия суставной впадины лопатки;
ослабление силы или повреждение мышц вращательной манжеты плеча;
повышенная подвижность сустава, т. е. гипермобильность.

Мультинаправленная нестабильность плеча у пациента с гипермобильностью и двухсторонней дисплазией суставных впадин лопаток

Чем сопровождается вывих плеча

болевыми ощущениями в месте травмы, которые связаны с изменениями, произошедшими в соседних с суставом тканях, а также мышцах, сухожилиях и т. д. Также боль вызывает и растяжение капсулы;
утерей чувствительности в области кисти, предплечья или плеча, что связано со сдавливанием нервов головкой плечевой кости, смещенной в результате травмы;
скованностью в движениях, т. к. изменение положения головки плечевой кости в суставе влияет на величину естественной амплитуды;
деформацией в области плечевого сустава.

Диагностика вывиха плеча

Повреждение Банкарта и другие виды травм, касающихся вывиха плеча, диагностируются исключительно специалистами в процессе осмотра.

Для постановки предварительного диагноза достаточно рентгенографии. В ряде случаев определить задний вывих плеча по данным рентгенографии бывает очень сложно, поэтому задний вывих практически всегда диагностируется очень поздно – спустя 3-4 недели и больше.

Часто при вывихе плеча возникает импрессионный перелом головки плеча Хилл-Сакса (Hill-Sachs) или реверсивный перелом Хилл-Сакса (при заднем вывихе), а также перелом переднего края суставного отростка лопатки – костный перелом Банкарта. При вывихе плеча всегда возникает отрыв суставной губы – повреждение Банкарта. В старшей возрастной группе пациентов вывих плеча сопровождается сопутствующими повреждениями – SLAP, HAGL, PASTA, PITA, разрывами манжеты ротаторов, нестабильностью длинной головки двуглавой мышцы и т.д. (читайте об этом в других разделах на сайте).

Одним из самых перспективных методов диагностики повреждений костной ткани при вывихе плеча в настоящее время я считаю 3D печать всего плечевого сустава. Для изготовления прототипов используются данные компьютерной томографии, которые переводятся из формата DICOM в формат STL, и после этого на 3D принтере из пластика производится печать плечевого сустава. Полученные прототипы я использую для предоперационного планирования. Более подробно о применении 3D принтера в хирургии привычного вывиха читайте в статье «Применение технологии 3D печати в планировании и оперативном лечении нестабильности плечевого сустава с большой потерей костной ткани».

Лечение вывиха плеча

После определения диагноза вправление вывиха плеча осуществляется под анестезией. Чем лучше анестезия и глубже релаксация – тем лучше. Будет нанесено меньше повреждений мягким тканям во время вправления.

Когда вывих плечевого сустава вправлен, рука фиксируется в слинге (простая косынка) на несколько недель для обеспечения состояния покоя. Это первый (консервативный) способ лечения вывиха плеча, который приводит к большому количеству рецидивов – более 80%, формированию хронической нестабильности плеча и прогрессированию артроза (износ хрящевой поверхности в результате нестабильного трения в паре головка-лопатка).

Другой вариант лечения вывиха плеча – оперативный. После вправления вывиха через 2-3 дня покоя на косынке рука перестает болеть. Настало время выполнить МРТ. По результатам исследования определяется повреждение суставной губы и сопутствующая патология.

При изолированном повреждении суставной губы, как правило, я выполняю операцию Банкарта, т.е. фиксацию суставной губы с помощью специальных якорей. Допустимая площадь костного дефекта суставной поверхности лопатки не более 10% и объем костного повреждения Хилл-Сакса не более 1 см3 для данной техники операции.

При вывихе плеча с сопутствующим костным повреждением головки плеча и дефицитом костной ткани переднего отдела суставного отростка лопатки более 10% и дефектом Хилл-Сакса более 1 см3 я выполняю операцию костной пластики. Пример операции Бристоу (Bristow) с артроскопической поддержкой и полностью артроскопическую операцию Латарже (Latаrjet) смотрите в видеороликах ниже, второй ролик озвучен.

Bristow

Latаrjet

Дополнительные материалы

В этой главе две презентации по оперативному лечению вывиха плеча

Клиническая картина привычного вывиха плеча

Итак, у вас уже не первый вывих, вы все делали правильно: носили гипс, косынки, слинги, закачивали руку – не помогло. Вывих случается, когда его не ждешь, и иногда во сне.

В клинической картине привычного вывиха плеча преобладает хроническая нестабильность плеча, болевой синдром, страх вывиха плеча под нагрузкой.

В видеоролике представлена картина хронической нестабильности плеча. Головка плечевой кости нестабильна в суставной впадине лопатки, постоянно находится в переднем подвывихе. После релаксации мышц головка плеча свободно вправляется в нормальное положение незначительным усилием, но после прекращения нагрузки самостоятельно вывихивается в порочное положение.

Цель операции – стабилизировать головку в центре суставной впадины лопатки.

Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения. В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е через небольшие проколы кожи.

С 2013 года, благодаря педагогическим талантам Laurent Lafosse и его ученика Roman Brzoska, и я выполняю операцию Latarjet при вывихе плеча полностью артроскопически.

В видеоролике представлена первая перевязка пациента после операции. Небольшие проколы кожи, малая травматичность, умеренная боль, возможность движения рукой с первых суток после операции являются неоспоримым преимуществом артроскопической техники вмешательства перед стандартным открытым способом.

Первая перевязка поле артроскопической операции Латарже.