Причина возникновения
Причиной служит компрессия, натяжение или раздражение локтевого нерва в медиальной части локтевой области.
Проксимальнее, дистальнее, а также внутри кубитального канала имеются структуры, которые могут вызвать сдавление, ущемление, натяжение, вывих или раздражение локтевого нерва. К структурам, расположенным проксимальнее канала, относятся аркада Страдерза и медиальная головка трехглавой мышцы.
Внутри канала повреждение могут вызвать медиальный надмыщелок, борозда локтевого нерва, локтевая мышца, две головки локтевого сгибателя запястья, а также соединяющая их сухожильная дуга (связка Осборна); в дистальном направлении повреждению локтевого нерва может способствовать фасция глубокого сгибателя запястья. Независимо от места сдавления при компрессионной нейропатии развиваются ишемия и фиброз локтевого нерва.
Клиническая картина
Основная жалоба – боль в медиальной локтевой области различной интенсивности, периодически иррадиирующая в медиальные отделы предплечья. Возможна парестезия в пальцах, иннервируемых локтевым нервом (безымянный и мизинец). Обычно спортсмены обращаются за медицинской помощью до возникновения слабости мышц предплечья.
Диагностика
Прежде всего следует выяснить, нет ли повреждения локтевой коллатеральной связки, которое может сопутствовать синдрому кубитального канала. При вывихе локтевого нерва больные могут ощущать щелчки в суставе. Диагноз основывается главным образом на клинической картине и результатах двух провокационных проб:
Первая проба – у большинства больных при поколачивании в проекции места сдавления локтевого нерва появляется симптом Тинеля.
Вторая проба заключается в полном сгибании локтевого сустава и максимальном разгибании лучезапястного сустава. Проба считается положительной, если через минуту возникает боль или парестезия.
Чувствительность исследуют с помощью монофиламентного эстезиометра, а в запущенных случаях оценивают дискриминационную чувствительность. Нарушения двигательной функции развиваются в более поздние сроки и у спортсменов встречаются редко. Они включают:
- Ассиметричную атрофию возвышения мизинца,
- Ослабление грубого и щипкового захвата,
- Отведенное положение мизинца (симптом Вартенберга),
- Симптом Фромана,
- Когтеобразную деформацию пальцев, иннервируемых локтевым нервом.
При варианте анатомического строения, когда сгибатели кисти иннервируются срединным нервом (анастоз Мартина-Грубера), двигательные нарушения могут отсутствовать даже в запущенных случаях.
На обычных рентгенограммах и рентгенограммах в особых проекциях можно выявить костные изменения в области кубитального канала, вызывающие сдавление локтевого нерва.
МРТ позволяет выявить изменения мягких тканей, являющиеся причиной сдавления.
Электромиография более чем в 50% случаев не обнаруживает отклонений. Из патологических изменений характерно замедление скорости распространения возбуждения по нерву менее 50 м/с при согнутом локтевом суставе. Уменьшение потенциала действия чувствительных волокон нерва подтверждает диагноз ранней нейропатии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с медиальным эпикондилитом, повреждением локтевой коллатеральной связки и шейной радикулопатией.
Для исключения заболеваний со сходными проявлениями (шейная радикулопатия, нейропатия медиального пучка плечевого сплетения, синдром верхней апертуры грудной клетки) проводится тщательное исследование шеи и плечевого пояса.
Лечение
Лечение синдрома кубитального канала начинают с консервативных мероприятий: покой, холод, НПВС, иммобилизация верхней конечности шиной с мягкой прокладкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 30°-45°.
На ранних стадиях часто весьма эффективна иммобилизация больной руки на ночь в разогнутом положении. Из-за поверхностного расположения нерва проведение блокад с глюкокортикоидами не рекомендуется. У спортсменов консервативное лечение часто оказывается неэффективным из-за невозможности обеспечить покой руке и высокой угрозы вывиха локтевого нерва.
Показания к хирургическому лечению:
- Безуспешное консервативное лечение,
- Вывих локтевого нерва,
- Поражение локтевого сустава, способствующее компрессии локтевого нерва (медиальная нестабильность).
Разработано несколько операций для устранения сдавления:
- Простая декомпрессия кубитального канала,
- Медиальная эпикондилэктомия,
- Подкожная и субмускулярная транспозиция локтевого нерва.
Все они направлены на устранение возможных причин сдавления: от связки Страдерза проксимальнее кубитального канала до двух головок локтевого сгибателя дистальнее канала.
Хотя показатель успешных результатов после всех перечисленных операций, выполняемых первично, составляет 85% и все эти операции могут вызвать осложнения, спортсменам в настоящее время предпочитают выполнять субмускулярную транспозицию локтевого нерва.
После выполнения только простой декомпрессии возможен рецидив, поскольку оставляется медиальный надмыщелок, который может сдавить локтевой нерв. Выполнение только медиальной эпикондилэктомии может привести к нестабильности локтевого нерва, а также вызвать повреждение медиального связочного комплекса. Поэтому субтотальную медиальную эпикодилэктомию рекомендуют лишь в отдельных случаях.
При субмускулярной транспозиции локтевой нерв располагают между сгибателями и круглым пронатором, что позволяет устранить сдавление, уменьшить натяжение нерва и защитить его от травмирования. Эта операция требует более обширной диссекции тканей. Кроме того, рассечение сгибателей и круглого пронатора у места прикрепления к медиальному надмыщелку и последующее подшивание после перемещения локтевого нерва кпереди могут вызвать слабость этих мышц.
Осложнения
Осложнения наблюдаются редко и включают повреждение медиального кожного нерва предплечья и медиальной коллатеральной связки, а также вовлечение периневрия в рубцовый процесс. На результатах хирургического вмешательства могут отрицательно сказаться и сопутствующие изменения медиальных отделов локтевого сустава.
Реабилитация
После кратковременной послеоперационной иммобилизации начинают пассивные, а затем и активные движения (на 4-й неделе). На 8-й неделе после операции начинают упражнения с нагрузкой и броски.
Многие больные с хорошими результатами лечения через 6 месяцев после операции возобновляют занятия без ограничений.
