Разрыв связки надколенника служит итогом ее многократных микротравм. В норме связку взрослого человека порвать почти невозможно. Разрыв, как правило, указывает на ту или иную степень тендинита, который можно подтвердить клинически или гистологически.
Клинически разрыву связки надколенника могут предшествовать колено прыгуна (у молодых людей) и проявления выраженной дегенеративной тендинопатии у пожилых. Обычно связка надколенника рвется только на одной ноге, но описаны и двусторонние разрывы.
Вероятность двустороннего разрыва повышают системные заболевания, ослабляющие соединительную ткань (ревматоидный артрит, сахарный диабет, ХПН и СКВ). Длительный прием глюкокортикоидов или большая операция на коленном суставе (полное протезирование сустава или восстановление передней крестообразной связки с аутотрансплантацией связки надколенника) также повышают риск разрыва связки надколенника.
Клиническая картина
Разрыв связки надколенника обычно возникает у людей в возрасте 40 лет и моложе во время занятий спортом. Разрыв связки надколенника возможен в любом возрасте, однако люди старше 40 лет чаще рвут сухожилие четырехглавой мышцы бедра.
Типичный анамнестический признак – быстрое и сильное эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра при согнутом колене (приземление после прыжка или спотыкание при подъеме по лестнице).
Больные жалуются на внезапную боль и ощущение треска или разрыва в колене, после чего продолжать движение становится невозможным. Сохранение стоячего положения часто затруднено и требует помощи.
Диагностика
При осмотре обычно обнаруживают выпот в коленном суставе или гемартроз. При полном разрыве, включая поддерживающие связки, надколенник смещается проксимально за счет сокращения сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Разгибание нарушено или существенно ослаблено, и больной не может ни разогнуть ногу в колене, ни удержать ее разогнутой после пассивного разгибания.
При частичных разрывах, а также при разрывах с сохранением поддерживающих связок у больных возможно в какой-то мере активное разгибание, но сопротивление сгибанию нарушено. В ряде случаев удается пропальпировать дефект.
Если больной обратился не сразу, организующаяся гематома или фиброз могут скрыть дефект. Тем не менее, у этих больных будут, как правило, характерные анамнестические данные, нередко, атрофия четырехглавой мышцы бедра, нарушение разгибания и анталгическая походка.
При рентгенографии необходимо выполнить обзорные снимки в задней прямой и боковой проекциях. Боковой снимок может выявить высокое стояние надколенника, когда надколенник целиком расположен выше (проксимальнее) линии Блумензаата. Индекс Инсолла-Сальвати (отношение длины связки надколенника к длине надколенника) будет больше 1,2, и это один из признаков высокого стояния надколенника. У верхушки надколенника можно обнаружить оторвавшийся костный фрагмент. Снимки в надколенниковой проекции и при согнутом колене могут помочь исключить сопутствующую внутрисуставную патологию (переломы надколенника, рассекающий остеохондроз). Параллельные снимки другого колена также могут быть полезны для оценки высоты стояния надколенника.
УЗИ относится к эффективным методам исследования связки надколенника. В числе достоинств УЗИ можно отметить сравнительную дешевизну, отсутствие ионизирующего излучения, доступность и быстрое получение результатов. Главный недостаток УЗИ, существенно снижающий применяемость и надежность метода, – высокая зависимость результата от мастерства исследователя и интерпретатора.
МРТ очень точна в диагностике, особенно у больных с повторными разрывами, и в дифференциальной диагностике частичных и полных разрывов, а также при подозрении на сопутствующую внутрисуставную патологию, но в большинстве острых случаев МРТ не нужна.
Лечение
Консервативное лечение неэффективно и применяется редко.
Большинству больных с полным разрывом связки надколенника для восстановления функции разгибания необходимо хирургическое лечение. Оно должно проводиться своевременно, что зависит от точности диагностики.
Техника операции
Обнажение связки.
Связку обнажают передним продольным разрезом от середины надколенника до бугристости большеберцовой кости.
Поиск и расчищение концов связки.
Находят и расчищают концы разорванной связки и поддерживающие связки.
Сшивание связки.
Если разрыв находится ближе к центру связки, сшивают конец-в-конец связку надколенника и поддерживающие связки толстыми нерассасывающимися лигатурами.
Если связка порвалась ближе к надколеннику, обычно лигатуру от связки протягивают через 2-3 щели, просверленные в надколеннике. Дополнительно часто используют круговой укрепляющий шов. Для этого лигатуру проводят через отверстие позади бугристости большеберцовой кости и через связку четырехглавой мышцы бедра.
Затягивание лигатуры (но не завязывание) и проведение рентгеновского снимка коленного сустава в боковой проекции.
Снимок нужен для того, чтобы оценить высоту стояния надколенника. В качестве образца используют снимок здорового колена.
Завязывание первой лигатуры у основания надколенника.
Если высота стояния надколенника восстановлена, производят завязывание данной лигатуры.
- Завязывание укрепляющей лигатуры.
- Защита кожного разреза.
Кожный разрез можно защитить через край нерассасывающимся материалом меньшей толщины или так, как посчитает нужным хирург.
Реабилитация
Раньше большинству больных после операции на связке надколенника предписывали иммобилизацию ноги в разогнутом положении в течении 6 недель с помощью ортеза или гипсовой повязки. Позже стали появляться сообщения, что ранняя мобилизация дает результаты не хуже, чем иммобилизация.
Обычная схема в таком случае предусматривает изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра и мышц задней группы бедра в первые сутки после операции с добавлением через 2 недели активного сгибания и пассивного разгибания, а через 3-4 недели – активных разгибательных движений в коленном суставе. Сразу после операции больным разрешается наступать на пальцы оперированной ноги, а через 6 недель, когда восстановлены функция четырехглавой мышцы бедра и владение ногой, – на всю ступню, не опираясь на костыли.
Самые частые осложнения после разрыва связки надколенника – стойкая утрата силы четырехглавой мышцы бедра и невозможность полностью согнуть ногу в колене. Если так, то совершенно очевидна необходимость активного ведения послеоперационного периода с помощью ЛФК, делающей упор на восстановление объема движений и силы.
