Клиническая картина
Пациенты жалуются на боль в передних отделах коленного сустава, возникающую после:
- Долгого сидения,
- При спуске по лестнице,
- После занятий спортом.
Иногда отмечаются:
- Чувство жжения,
- Крепитация,
- Блокады.
Диагностика
Исследуются все структуры бедренно-надколенникового сустава. Особое внимание необходимо уделить укорочению четырехглавой мышцы бедра, атрофии vastus medialis, растяжению медиального удерживателя (после вывиха надколенника), стянутости латерального удерживателя (тест на наклон) и увеличению напряжения подвздошно-большеберцового тракта (тест Ober).
Ручное латеральное смещение надколенника иногда сопровождается интенсивной болью, в то время как медиальное смещение способствует снижению болей за счет декомпрессии латеральных отделов пателло-феморального сочленения.
Степень латерализации надколенника и выраженность чрезмерного латерального сдавливания при рентгенографии в тангенциальной проекции зависит от тяжести и продолжительности патологического процесса:
- Сужение латерального отдела пателло-феморального сочленения,
- Латеральный сдвиг надколенника,
- Латеральный наклон надколенника,
- Усиление выраженности субхондрального склероза,
- Увеличение плотности губчатой кости в латеральной фасетке надколенника,
- Деминерализация медиальной фасетки надколенника,
- Гипоплазия латерального отдела суставной поверхности бедренной кости в бедренно-надколенниковом сочленении.
При рентгенографическом исследовании можно выявить косвенные признаки стянутости латерального ретинакулюма, такие как кальцинаты, остеофиты латерального отдела надколенника или patella bipartite.
Артроскопические данные
При артроскопическом исследовании выявляется латеральное смещение надколенника. Обычно надколенник соприкасается с блоком бедренной кости в средней трети латеральной поверхности блока, не достигая центрального отдела даже при больших углах сгибания.
В далеко зашедших случаях отмечаются дегенеративные изменения латеральной фасетки надколенника и/или латеральной поверхности блока бедренной кости. Эти изменения варьируют от размягчения хряща до обширных зон обнажения субхондральной кости. Последние находки характеризуют клиническую картину бедренно-надколенникового артроза.
Лечение
Вначале применяется консервативная терапия, направленная на снятие напряжения в сокращенных структурах (четрехглавая мышца, подвздошно-большеберцовый тракт). Также должно быть скорректировано искривление осанки.
Если после проведения консервативного лечения жалобы сохраняются, показано хирургическое вмешательство. Выполнение латерального релиза может снизить нагрузку на латеральные отделы пателло-феморального сустава.
Отбор пациентов для выполнения латерального релиза должен соответствовать строгим критериям. Данная операция подходит не всем пациентам с бедренно-надколенниковой болью. Необоснованный отбор пациентов может привести к формированию стойких форм бедренно-надколенниковой нестабильности.
Необходимо определить, проводить ли артроскопический латеральный релиз или выполнять вмешательство как малоинвазивную процедуру под контролем артроскопии. Вне зависимости от применяемой техники, необходимо визуализировать сосуды, чтобы сохранить их или коагулировать для снижения риска послеоперационного кровотечения.
Техника операции
Латеральный релиз
- Установка нижнелатерального артроскопического порта,
- Осмотр,
- Установка медиального инструментального порта,
- Смена портов,
- Рассечение латерального удерживателя,
- Оценка гемостаза,
- Дренаж и повязка.
Послеоперационное ведение
Дренаж удаляется в первый послеоперационный день, после чего можно приступить к постепенной мобилизации сустава. От иммобилизации продолжительностью в несколько дней следует отказаться. Это приводит к рубцеванию зоны релиза, что может уменьшать лечебный эффект вмешательства.
Для удержания надколенника в медиальной позиции рекомендуется использование антидислокационного брейса (Medilux), что предотвратит преждевременное рубцевание и уплотнение латерального ретинакулюма.
При появлении небольшого суставного выпота показано наблюдение. Чрескожная аспирация не показана, так как выпот уменьшит рубцевание в зоне релиза при разработке движений в суставе. Быстрое накопление напряженного суставного выпота в послеоперационном периоде может свидетельствовать о кровотечении из латеральной коленной артерии или ее ветвей. При сильных болях необходима пункция для эвакуации жидкости. Если аспирация невозможна (сгустки крови), при сильных болях следует выполнить артроскопическую санацию.
