Этиология
При травмах колена может повреждаться инфрапателлярная складка (вплоть до полного разрыва), кроме того могут наблюдаться ее выраженные рубцовые изменения.
Клиническая картина
Специфических жалоб, характерных для повреждения инфрапателлярной складки, нет. При ее рубцовых изменениях могут возникать тянущие боли в переднем отделе сустава и болезненность при разгибании.
Диагностика
Специфических тестов не описано.
Специфических признаков на рентгенографии и МРТ при этих исследованиях не определяется, однако можно выявить сопутствующие изменения.
Артроскопические данные
Инфрапателлярная складка проходит кпереди от передней крестообразной связки (ПКС), ее анатомия крайне вариабельна. Однако все анатомические варианты, от отсутствия складки до полного разделения медиального и латерального компартментов. В норме складка распространяется от верхних отделов межмыщелкового пространства до жирового тела.
Классификация
Предложено большое количество классификационных описаний инфрапателлярной складки. Wachtler (1979) выделяет 5 типов, и в некоторых из них – несколько подтипов. Эта классификация интересна с научной точки зрения, но имеет небольшое клиническое значение.
Особенно важны следующие анатомические варианты:
- Изолированный тяж.
Складка представляет собой изолированный тяж, расположенный кпереди от ПКС. Описаны два и даже три свободных тяжа инфрапателлярной складки.
- Сетевидная складка.
Передний край складки имеет сетевидный вид и широко вплетается в ПКС. Такая складка в большинстве случаев плохо отделяется от ПКС.
- Отсутствие складки.
При отсутствии инфрапателлярной складки открывается прямой вид на ПКС.
Различия между инфрапателлярной складкой и ПКС
Начинающий артроскопист может принять плотную, тяжеподобную складку за неповрежденную ПКС. При выявлении утолщенной и рубцово-измененной складки следует обратить внимание на ход ПКС, которая берет начало на заднемедиальной поверхности латерального мыщелка бедра. Напротив, инфрапателлярная складка начинается значительно ближе кпереди от крыши межмыщелкового пространства. Место прикрепления ПКС можно осмотреть лучше, если расположить кончик артроскопа латеральнее складки и привести колено в неполное положение «четверки».
Рубцовые изменения складки (которую можно принять за ПКС) вызывают натяжения жирового тела. Артроскопические манипуляции в остром периоде травмы могут привести к кровотечению из ткани складки, а также к ее частичному или полному разрыву.
Лечение
Так как инфрапателлярная складка обычно не имеет патологического значения, воздействия на нее практически никогда не требуется.
Вопрос о рассечении складки решается в зависимости от следующих факторов:
- Размер складки,
- Предполагаемые артроскопические манипуляции,
- Патологическое значение складки (неоднозначно).
Небольшую, изолированную складку при необходимости достаточно рассечь, тогда как большую, сетевидную или рубцово-измененную складку следует удалить.
Рассечение или удаление сетевидной складки может потребоваться, если она блокирует перемещение артроскопа в латеральный отдел, а также в тех случаях, когда точно оценить состояние ПКС не удается.
Эта складка может значительно затруднять выполнение различных артроскопических манипуляций, ее необходимо удалить при следующих вмешательствах:
- Реконструкция передней крестообразной связки (ПКС),
- Реконструкция задней крестообразной связки (ЗКС),
- Вмешательства на латеральном мениске:
- Сшивание заднего рога (техника «все изнутри»),
- Резекция при разрыве по типу «ручки лейки» (рассечение заднего прикрепления),
- Манипуляции на дискоидном мениске (сшивание, резекция),
- Инфрапателлярный компрессионный синдром,
- Дефицит разгибания.
Техника операции
Рассечение инфрапателлярной складки
- Осмотр и пальпация.
Инфрапателлярную складку осматривают и пальпируют, выясняя, является ли она изолированной или сетевидной, также оценивают степень ее натяжения. Исследование облегчается попеременным сгибанием и разгибанием в коленном суставе. Следует учитывать, что при растяжении сустава жидкостью, складка натягивается больше, чем в нормальных условиях.
- Рассечение складки.
Связку рассекают в проксимальной бессосудистой зоне тонкими кусачками. Рассечение выполняется поэтапно.
- Продолжение операции.
В большинстве случаев после рассечения инфрапателлярной складки выполняются другие вмешательства (реконструкция ЗКС, ПКС).
Резекция инфрапателлярной складки
Вначале частично рассекают переднее прикрепление складки, затем ее заднее прикрепление. После этого завершают рассечение переднего прикрепления, позволяя складке смещаться к ПКС, где ее можно захватить артроскопическим зажимом.
- Осмотр и пальпация.
- Частичное рассечение переднего прикрепления.
Переднее прикрепление складки частично рассекают при помощи электрокаутера. При этом требуется тщательный местный гемостаз, так как складку отделяют от хорошо кровоснабжаемой жировой подушки. Следует избежать кровотечения из отделов жирового тела, расположенных в области резекции.
- Частичное рассечение проксимального прикрепления.
Область проксимального прикрепления складки рассекают электрокаутером, а лучше – кусачками, оставляя узкий мостик ткани. Сетевидную складку следует аккуратно разрезать кусачками перед ПКС. Часто это рассечение продолжают в направлении дистального прикрепления складки.
Складка, пересеченная случайно полностью, вдавится в жировое тело, от которого ее трудно будет отличить, что усложнит выполнение резекции.
- Полное рассечение переднего прикрепления.
Разрез в области переднего прикрепления завершают при помощи электрокаутера. Складка смещается в межмыщелковое пространство, к ПКС, где она хорошо визуализируется.
- Удаление складки.
- Гемостаз.
Послеоперационное ведение
Послеоперационное ведение аналогично протоколу, описанному для медиопателлярной складки.
