Бедренно-надколенниковый болевой синдром

Этиология

Хрящ нагружается в процессе периодических мышечных сокращений четырехглавой мышцы при ходьбе и при торможениях. Прямая травма надколенника вследствие вывиха или падения на согнутое колено приводит к повреждению надколенникового хряща.

Могут встречаться многочисленные анатомические варианты – дисплазия надколенника и суставной поверхности бедренной кости, patella alta, patella baja, изменения оси конечности, деформация стоп. Должны учитываться такие факторы как поражение капсульно-связочного аппарата, мышечная гипотрофия, контрактуры и конституциональная слабость связок.

Причины возникновения

Различают первичный и вторичный бедренно-надколенниковый болевой синдром. Первичный связан с бедренно-надколенниковой дисфункцией, в то время как вторичный возникает вследствие:

• Бедренно-надколенникового остеоартроза,
• Нестабильности капсульно-связочного аппарата,
• Предшествующей реконструкции связок,
• Повреждения менисков,
• Гипертрофии складок синовиальной оболочки,
• Синовитов,
• Рассекающего остеохондрита,
• Синдрома подколенниковой контрактуры,
• Циклоп-синдрома,
• Низкого стояния надколенника,
• Внутрисуставных сращений,
• Опухолей,
• Артритов,
• Остеоартроза бедренно-большеберцового сочленения,
• Ущемления синовиальных ворсин.

Классификация

Бедренно-надколенниковый болевой синдром можно классифицировать, основываясь на слабости связочного аппарата или мышечной функции:

Тип 1 – повышенная эластичность связочного аппарата, дисплазия или атрофия четырехглавой мышцы, а также:

• Склонность к отечности,
• Patella alta,
• Genu valgum,
• Нормальный угол Q,
• Выступающий надколенник,
• Наследственная предрасположенность.

Тип 2 – эластичность связочного аппарата не повышена; четырехглавая мышца хорошо развита, но укорочена или гипертрофична; подколенные сухожилия хорошо развиты, но укорочены или гипертрофичны; а также:

• Отсутствие склонности к отечности,
• Повышенный угол Q,
• Patella alta не отмечается,
• Погруженный надколенник,
• Болезненность фасеток надколенника.

Клиническая картина

Главным признаком бедренно-надколенникового болевого синдрома является боль в передних отделах коленного сустава, возникающая при напряжении, после напряжения или в покое. Также отмечаются крепитация в суставе, чувство неустойчивости, заклинивание и отечность.

Диагностика

Для исследования бедренно-надколенникового сочленения описаны многочисленные клинические тесты. Растяжимость связок следует оценивать в первую очередь, чтобы понять гипермобилен сустав или затянут. К специфическим тестам бедренно-надколенникового сустава относятся:

• Тест «скольжения» – смещение надколенника в медиальном или латеральном направлении при расслабленной или напряженной четырехглавой мышце.
• Тест «наклона» – пассивный наклон латерального края надколенника. Тест позволяет оценить степень сокращения латерального удерживателя.
• McConnel тест.
• Положение надколенника (медиальная или латеральная девиация).
• Тест силы мышц (четырехглавая мышца, подколенные сгибатели).
• Тест Ober (тест растяжения подвздошно-большеберцового тракта).
• Болезненность фасеток – инсерционные тендинопатии, синовиты, заболевания хряща.
• Тест крепитации.

Симптом Zohlen, который все еще часто учитывается при диагностике, основан на ущемлении синовиальной ткани, при этом состояние бедренно-надколенникового сустава не оценивается. Даже при отсутствии патологических изменений результаты теста положительны во многих случаях.

Отраженная бедренно-надколенниковая боль может явиться следствием заболеваний тазобедренного сустава, компрессии или нестабильности позвоночного столба, что необходимо исключить при клиническом исследовании.

Рентгенография в стандартных проекциях должна быть дополнена исследованием в тангенциальных проекциях. Последними являются аксиальные проекции для бедренно-надколенникового сустава в положении 30, 60 и 90 градусов сгибания (техника Knutsson). В типичных случаях болевого синдрома в этих проекциях значительные отклонения могут не выявляться. Умеренно выраженные признаки дисплазии надколенника и блока бедра должны учитываться с осторожностью, так как встречаются у большинства людей.

МРТ направлена на определение толщины хряща и расположения надколенника. Однако в большинстве случаев при бедренно-надколенниковом болевом синдроме находки при данном исследовании не являются основанием для изменения тактики лечения.

Артроскопические данные

При бедренно-надколенниковом болевом синдроме нередко единственными артроскопическими данными служат признаки снижения плотности хряща надколенника.

Достаточно часто можно обнаружить нормальный бедренно-надколенниковый сустав, локальное размягчение хряща надколенника или блока бедренной кости. Бедренно-надколенниковый контакт оценивают при исследовании блока бедренной кости и надколенника снаружи или внизу, попеременно сгибая или разгибая конечность в коленном суставе. При разгибании обычно выявляется незначительная латеральная девиация надколенника, но это не является патологическим признаком.

В норме надколенник центрируется в блоке бедра при угле сгибания от 30 до 40 градусов. Если в этом диапазоне сохраняется значительная латерализация, необходимо исключить синдром повышенной латеральной компрессии или предшествующий вывих надколенника. Каждое из этих состояний может вызвать боль в бедренно-надколенниковом сочленении, поэтому они должны быть подтверждены или исключены.

Лечение

К лечению бедренно-надколенникового болевого синдрома, особенно часто встречающегося у молодых девушек, следует подходить крайне осторожно. Необходимо учитывать, что хрящ бедренно-надколенникового сочленения не имеет нервных волокон и, что патогенез этого болевого синдрома до конца не выяснен.

До недавнего времени (а в некоторых центрах и до сих пор) было принято частично резецировать размягченный хрящ, при этом разрушалась lamina splendence и инициировалось прогрессивное разрушение хряща. При сохранении жалоб рекомендовалось и выполнялись (также и в настоящее время) более инвазивные вмешательства – пересадка бугристости большеберцовой кости, стягивающие операции, угловые остеотомии надколенника. В значительном числе случаев эти операции скорее ухудшают состояние пациента, чем уменьшают его жалобы.  

Таким образом, артроскопическое вмешательство при бедренно-надколенниковом болевом синдроме должно быть отложено до тех пор, пока не будут исчерпаны все консервативные меры (упражнения на растяжение для напряженных мышечных групп: четырехглавая мышца, подвздошно-большеберцовый тракт, мышцы-сгибатели).

При гипермобильности связок применяются упражнения, направленные на постепенное увеличение мышечной силы. Лечебная физкультура применяется и для лечения функциональных нарушений осанки.

Пробный 4-6 недельный курс консервативного лечения не является достаточным. Артроскопия показана минимум через 3 месяца консервативного лечения.

При артроскопии можно исключить некоторые морфологические причины болей, выявить тяжелые повреждения хряща. В выраженных случаях применяется соответствующее воздействие на хрящ.