Этиология
Различают первичный и вторичный стеноз межмыщелкового пространства.
Первичный стеноз межмыщелкового пространства – конституциональная особенность, часто встречающаяся у женщин, причиной которой не является травма. В некоторых случаях, крайнее сужение межмыщелкового пространства (вид «готической арки») является случайной находкой.
Вторичный стеноз межмыщелкового пространства – хроническая недостаточность передней крестообразной связки, нередко приводящая к стенозу межмыщелкового пространства вследствие образования остеофитов. Даже если при реконструкции передней крестообразной связки была выполнена нотч-пластика, возможно рецидивирование стеноза. Предрасполагающим фактором является неудача при достижении полного разгибания во время реабилитации. При дегенеративных изменениях в суставе формирование остеофитов в межмыщелковом пространстве возможно и при отсутствии недостаточности передней крестообразной связки.
Клиническая картина
Патогномичные симптомы отсутствуют. В тяжёлых случаях наблюдается ограничение разгибания. Клиническая симптоматика определяется сопутствующими патологическими изменениями (остеоартрит, недостаточность ПКС и т.д.)
Диагностика
Клиническая диагностика зависит от сопутствующих изменений (остеоартрит, предыдущая пластика ПКС и т.п.).
При рентгенографии в проекции Розенберга в положении стоя можно выявить сужение межмыщелкового пространства. В связи с вовлечением в стеноз межмыщелкового пространства хряща, рентгенологические данные в большинстве случаев не столь информативны как артроскопические.
МРТ даёт мало дополнительной информации, однако для выявления сопутствующих патологических изменений это исследование может оказаться весьма полезным.
Артроскопические данные
При ревизии выявляется сужение межмыщелкового пространства, которое в некоторых случаях принимает вид щели, что может препятствовать осмотру передней крестообразной связки. Остеофиты, как правило, обнаруживаются на крыше и по краям межмыщелковой вырезки. Остеофиты межмыщелкового пространства иногда уподобляются «гильотине», частично или полностью повреждая протез связки.
При артроскопии после реконструкции передней крестообразной связки нередко выявляется фиброзное разрастание в области выполнения нотч-пластики.
Лечение
При случайно выявленном бессимптомном стенозе межмыщелкового пространства лечение не требуется.
При ограничении разгибания или фиброзных изменениях задней капсулы для формирования пространства между трансплантатом передней крестообразной связки или задней крестообразной связки и крышей межмыщелкового пространства следует иссечь рубцы и спайки в передней области коленного сустава при максимальном разгибании конечности (как минимум 3-4 мм). Для создания дополнительного пространства в суставе можно выполнить нотч-пластику, что позволит растянуть заднюю капсулу.
Адекватная нотч-пластика является важным этапом реконструкции передней крестообразной связки, но избыточное расширение межмыщелкового пространства не рекомендуется при каждой операции.
Чем более кпереди сформирован большеберцовый канал, тем в большей степени при ревизионном вмешательстве необходима нотч-пластика. Поэтому при любой реконструкции передней крестообразной связки важно аккуратно сформировать большеберцовый канал.
Техника операции
Нотч-пластика:
Ревизия.
Проводится осмотр межмыщелкового пространства и определяется его ширина. Также осматривают переднюю крестообразную связку в положении «четвёрки». Инструментальный порт не следует устанавливать слишком медиально, так как при этом доступ к межмыщелковой вырезке пройдёт по касательной, что значительно затруднит выполнение адекватной нотч-пластики.
Нотч-пластика.
Границы нотч-пластики зависят от толщины трансплантата передней крестообразной связки. Избыточной пластики следует избегать. Ранее было распространено удаление больших фрагментов латерального мыщелка бедра для формирования обширного межмыщелкового пространства. Размеры нотч-пластики следует выбирать, исходя из необходимости, не стоит стремиться расширить межмыщелковое пространство как можно больше.
Нотч-пластику выполняют фрезой или специальным изогнутым долотом. При использовании фрезы существует риск повреждения связочного аппарата при затягивании его в режущее окно. При необходимости нотч-пластики после введения трансплантата передней крестообразной связки в полость сустава фрезу использовать не рекомендуется.
По вышеуказанным причинам инструментом выбора является долото, которое устанавливают на суженную стенку межмыщелкового пространства и продвигают кзади. Отдельные фрагменты хряща и кости извлекаются зажимом. Наконец, расширенное межмыщелковое пространство обрабатывается маленькой шаровидной фрезой (без аспирации) или, что предпочтительнее, артроскопическим рашпилем.
Очищение сустава.
Небольшие костные фрагменты удаляют через ирригационную канюлю. Этот инструмент особенно полезен для вымывания костных фрагментов, способных вызвать раздражение в послеоперационном периоде, из заднелатерального и заднемедиального заворотов.
Гемостаз.
Открытые участки губчатой кости обрабатывают электродом со сферическим наконечником, выравнивая поверхность кости и достигая гемостаза. Более эффективно, когда этому предшествует обработка поверхности губчатой кости рашпилем, поскольку импакция образовавшихся при этом костных опилок способствует гемостазу. Одной из задач электрокоагуляции является формирование области глубокого некроза костной ткани, что позволяет предотвратить или как минимум отсрочить рецидив образования стеноза межмыщелкового пространства из-за нарастания костной ткани.
Тест на импиджмент.
Пространство между межмыщелковой вырезкой и ПКС или трансплантатом ПКС оценивают при максимальном разгибании в коленном суставе. Если это расстояние меньше 4 мм, следует расширить межмыщелковое пространство.
Тест на сгибание.
После теста на импиджмент, проводят тест на сгибание. Так как нотч-пластика выполняется в положении сгибания в коленном суставе на 90°, передняя часть межмыщелкового пространства обычно легкодоступна. При сгибании в коленном суставе более 90° выявляются задние остеофиты, травмирующие ПКС. Эти остеофиты также необходимо удалить.
Послеоперационное ведение
Нотч-пластика не выполняется как отдельное вмешательство, а применяется при реконструкции ПКС или ревизионной артроскопии по поводу ограничения разгибания, поэтому послеоперационное ведение зависит от вида первичного хирургического вмешательства.
