Разрывы данного сухожилия принято делить на травматические и спонтанные. Травматические закрытые разрывы – разрывы вследствие серьёзной по степени натяжения ахиллова сухожилия травмы. Если при открытых повреждениях (резаные раны стеклом или извитой металлической стружкой) действительно может пересекаться здоровое сухожилие, то подкожные разрывы происходят в основном в зоне дегенерации. Подкожному разрыву ахиллова сухожилия предшествует тендиноз, и, когда зона поражения занимает около трети его диаметра, может произойти разрыв при минимальной по тяжести травме или вообще без неё, во время спокойной ходьбы.
Встречаются и травматические повреждения ахиллова сухожилия: от прямого удара, во время прыжка, при неконтролируемом подошвенном сгибании стопы (когда стопа под весом тела соскальзывает со ступеньки лестницы), но, все-таки, большинство закрытых разрывов ахиллова сухожилия носит спонтанный характер.
Причины
Роль тендиноза в качестве заболевания, предрасполагающего и предшествующего разрыву, обсуждается в огромном количестве работ. McMaster был одним из первых, кто ещё в 1933 году предложил, что нормальное сухожилие трудно разорвать, а самым слабым местом является зона сухожильно-мышечного перехода. Этот же вывод был подтвержден в ряде экспериментальных работ.
Вторым слабым местом следует считать место прикрепления к кости, так как соединение разнородных тканей всегда слабее, чем однородных. Несмотря на это, разрывы самой мышцы в зоне мышечно-сухожильного соединения («теннисная голень») и отрывы ахиллова сухожилия от места прикрепления к пяточной кости относятся к достаточно редким повреждениям, а типичный разрыв данного сухожилия локализуется всегда в зоне 2-6 см от места прикрепления.
Эта зона соответствует гиповаскулярному и самому тонкому участку сухожилия, и, возможно, в этом кроется причина подкожных разрывов. Нельзя сбрасывать со счета и возможность постоянной микротравматизации, особенно при перегрузках в спорте (прыжки, баскетбол и т.д.). Azar писал: «Видимо, основная причина разрыва ахиллова сухожилия в комбинации этих факторов – плохое кровоснабжение и повторные микротравмы вызывают дегенеративный и воспалительный процесс, а механическая перегрузка уже заканчивается разрывом».
Нельзя исключить и значимость возрастных изменений в сухожильной ткани с повышением жёсткости коллагена и снижением эластичности сухожильных фибрилл. Есть предположение, что разрыв ахилла часто встречается при инверсионной и эверсионной деформации в подтаранном суставе, в связи с чем происходит напряжение на сухожилие, расположенное под углом оси нагрузки.
Клиническая картина
Удивительно точно клиника острого разрыва ахиллова сухожилия была описана Ambroise Pare (1510-1590). Он писал: «…если это несчастье случится раздастся треск, подобный звуку хлыста кучера, появится западение по ходу сухожилия, которое можно почувствовать пальцем и идти будет невозможно».
Пациент жалуется на боль по задней поверхности нижней трети голени с невозможностью перенести нагрузку на передний отдел стопы, хромоту, слабость стопы. Отёк может быть умеренным, а кровоизлияние минимальным, что может смутить неопытного травматолога. Наиболее частой причиной диагностической ошибки служит возможность подошвенного сгибания и незначительное снижение его силы.
В основе клинического диагноза острого разрыва ахиллова сухожилия лежит триада симптомов: западение (провал) в месте разрыва, невозможность оторвать пятку при попытке встать на полупальцы, положительный симптом Томпсона.
Диагностика
Всегда производится осмотр больного на кушетке в положении на коленях, лицом к стене, стопы свисают. Это положение облегчает сравнение двух голеней и проведение клинических тестов. Определяется точка наибольшей болезненности и западение (провал) в области разрыва. Сравнивается сила активного подошвенного сгибания и обычно обнаруживается умеренное её снижение на стороне повреждения.
В 1963 году Thompson и Doherty предложили клинический тест, обладающий почти 80-100%-ой точностью в выявлении свежего разрыва. Он проводится в том же положении больного и заключается в сдавлении икроножной области на уровне сухожильного мышечного перехода в состоянии полного расслабления мышц. При положительном тесте не возникает пассивное подошвенное сгибание стопы.
O’Brien считает, что в ряде случаев тест Томпсона бывает ложноположительным. Он предложил свой клинический «игольчатый» тест. Который заключается в введении иглы в толщу икроножной мышцы чуть медиальнее средней линии на расстоянии 10 см от пяточного бугра. Стопе придаётся пассивное положение сгибание/разгибание, и исследователь следит за колебаниями иглы. Смещение иглы в противоположную сторону движению стопы свидетельствует о целостности сухожилия.
А. Середа приводит описание ещё одного диагностического теста – теста Copeland. Он выполняется следующим образом: манжета сфигмоманометра накладывается на среднюю треть икроножной области и в ней создаётся давление около 100 мм рт. ст. Стопа при этом находится в положении подошвенного сгибания. Затем стопа переводится в положение тыльного сгибания, что при неповрежденном ахилловом сухожилии сопровождается повышением давления до 140 мм. При подкожном разрыве давление не меняется.
Диагноз острого разрыва ахиллова сухожилия является клиническим, и при известной врачебной настороженности ошибиться в диагнозе трудно. Тест Томпсона обладает высокой информативностью, в связи с чем тесты O’Brien, Copeland применяются редко.
На сегодняшний день все споры о ценности клинических тестов кажутся несерьезными в связи с возможностью проведения при подозрениях на острый и застарелый разрыв ультрасонографии и МРТ.
Стандартные рентгенограммы редко помогают в диагностике. Иногда удаётся на относительно «мягком» снимке обнаружить гетеротопическую оссификацию, иногда сопутствующую застарелому частичному или полному разрыву.
МРТ обладает наивысшей точностью в диагностике локализации, степени однородности концов, определении величины диастаза. С её помощью можно выявить воспалительные, дегенеративные изменения в ткани самого сухожилия и перитендинозных тканях, дифференцировать частичные и полные разрывы.
Более доступное УЗИ достаточно информативно для установления диагноза во всех сомнительных случаях. Если и при этом остаются сомнения в диагнозе, то можно использовать динамическое УЗИ, проводя тест Томпсона. Если при этом отсутствует передвижение дистального конца сухожилия, то это свидетельствует о разрыве сухожилия.
Лечение разрыва ахиллова сухожилия
Дискуссия о выборе методов лечения острых разрывов ахиллова сухожилия продолжается до сих пор. Отечественные травматологи в большинстве случаев отдают предпочтение оперативному методу лечения.
В наше время консервативное лечение получило популярность после известной работы Lea и Smith 1972 года. Они накладывали короткую гипсовую повязку в положении выраженного подошвенного сгибания стопы на 8 недель. К гипсовому «сапожку» пригипсовывался каблук и нагрузка на ногу разрешалась сразу после высыхания повязки. После снятия гипса назначались упражнения на растяжение мышц, каблук в обуви поднимался на 2,5 см на срок около 4 недель. В их серии наблюдений лечение начиналось в среднем через 2,6 дня, причём у 56% больных гипсовая повязка была наложена в первые сутки после травмы. Позже метод многократно модифицировался.
Общепринято считать, что основным недостатком консервативного лечения является высокая частота повторных разрывов.
К преимуществам оперативного метода лечения следует отнести меньшее число повторных разрывов и более полное восстановление силы и выносливости стопы.
Методы оперативного лечения острых разрывов ахиллова сухожилия:
- Открытые операции с обнажением места разрыва,
- Закрытый (чрескожный) погружной шов,
- Mini-открытые операции (включающие основные принципы двух первых).
Встречаются редкие сообщения об использовании фибринного клея.
