Воспаления поверхностной сумки чаще всего происходят от длительного контакта кожи с верхним краем задника плохо подобранной обуви, и редко требует специальные лечения.
Воспаление глубокой сумки в основном связано с механическим раздражением ахиллова сухожилия чуть выше точки его прикрепления за счет разрастания костного выступа задневерхнего края пяточной кости. Постепенно развивается упорный болевой синдром, обусловленный перитендинитом и тендинозом ахиллова сухожилия в месте прикрепления с вовлечением в воспалительный процесс глубокой слизистой сумки, то есть бурситом.
При длительном существовании процесса дегенеративные изменения в сухожилии прогрессируют, вплоть до развития некроза волокон, иногда с образованием кальцификатов. Такое поражение слизистой сумки и дистального конца сухожилия, связанное с увеличением верхней бугристости пяточной кости, описано шведским хирургом-ортопедом P.S.E. Haglund в 1928 году и носит название болезни (деформации) его имени.
Haglund описал три анатомических варианта верхней бугристости пяточной кости: гиповыпуклая, нормальная, гипервыпуклая. Последний вариант считал способствующим развитию заболевания.
Кроме формы верхней бугристости развитию заболевания способствует и анатомические особенности самой слизистой сумки. Её передняя поверхность выстлана «фиброхрящом», покрывающим пяточную кость, а задняя стенка по строению неотличима от эпитенона ахиллова сухожилия, и вся эта дисковидная структура в форме подковы, как «колпак одета на пяточную кость». Ёмкость нормальной сумки составляет 1,22 мл, а её площадь 0,77см².
Давление в сумке зависит от положения стопы, и при тыльном сгибании оно повышается, при подошвенном – снижается. Сумка отделена от кости мощной жировой прокладкой, что позволяет амортизировать запредельные нагрузки.
Сама слизистая сумка имеет большое биомеханическое значение в сохранении плеча рычага икроножно-камбаловидный комплекс – пяточная кость, позволяя сохранить натяжение мышц, передаваемое через сухожилие в различных положениях стопы.
Клиническая картина
Бурсит проявляется ноющими болями в пятке, причём, характерны стартовые боли по утрам или после длительного сидения. При возникновении острой боли, надо исключить отрыв ахиллова сухожилия, особенно в тех случаях, когда ранее была выявлена кальцификация в зоне его прикрепления.
Диагностика
При клиническом осмотре обнаруживается локальный отёк чуть кпереди от ахиллова сухожилия, часто удается пальпировать костный выступ в верхней части пятки. Редко определяется баллотирование над сумкой, свидетельствующее о наличии жидкости. Локальная болезненность выше места прикрепления пяточного сухожилия, боль усиливается при тыльном сгибании стопы. Наличие гиперемии свидетельствует о воспалении поверхностной слизистой сумки.
Помимо клинического осмотра необходима рентгенография. Наиболее информативной является боковая проекция. Fowler и Philip рекомендуют определять задний пяточный угол. Это угол, образованный двумя линиями, проведенными по подошвенной поверхности пяточной кости, и выступающими точками её задней поверхности. Наибольшее выстояние заднего края имеется при угле около 75°.
Помимо измерения заднего пяточного угла, учитывают и угол пяточного наклона, который у пациентов с болезнью Haglund всегда превышает 90°.
При наличии клиники запяточного бурсита, может быть произведена бурсография, при которой обнаруживается уменьшение её ёмкости (сумка вмещает только 0,92 мл контраста), а контур сумки во всех случаях выглядит неправильным, негладким. Почти в 90% случаев больные испытали временное улучшение после введения в сумку 1% раствора лидокаина.
Помимо клинического и рентгенографического исследования может оказаться полезной МРТ и ультрасонография.
Дифференциальная диагностика
Нужно отметить, что в ряде случаев рефрактерная к консервативному лечению клиника может являться первым, сигнальным симптомом серонегативного спондилоартрита, и это надо помнить при дифференциальной диагностике болезни Haglund. Кроме спондилоартрита бурсит необходимо дифференцировать от плантарного фасциита, подагры, синдрома Рейтера.
Лечение
После установления диагноза болезни Haglund, выбор метода лечения зависит от интенсивности болей. При умеренных болях можно начинать с консервативного лечения, включающего поднятие внутренней части каблука на 1 см, снижающего угол нагрузки на задний отдел пятки, введение стероидов в слизистую сумку, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (ортофен, нумелид, волтарен).
Единственное предостережение введения стероидных гормонов заключается в том, что совершенно недопустимо введение препаратов в толщу дистального конца ахиллова сухожилия. Такая ошибка может привести к некрозу коллагена и разрыву или отрыву сухожилия. По данным Kennedy, Willis, введение стероидов в сухожильную ткань нормального сухожилия резко снижало его силу в течение 2 недель после введения. Поэтому Wapner и Bordelon рекомендуют после каждого введения стероидов накладывать гипсовую повязку на 2 недели.
При отсутствии эффекта приходиться прибегать к оперативному лечению. Цель лечения – иссечение сумки и коррекция имеющейся деформации.
Во время операции необходимо чётко разобраться, где имеется болезнь Haglund с бурситом запяточной слизистой сумки, а где тендиноз с перитендинитом ахилла, также обусловленный наличием деформации Haglund. В первом случае достаточно иссечь экзостоз и измененную сумку, тщательно сгладить поверхность после резекции, а во втором – возможно, окажется необходимым перемещение сухожилий m. flexor digitorum longus или m. flexor hallicis longus.
Техника операции
Резекция экзостоза и иссечение запяточной сумки
Разрез сразу до паратенона. При доступе к сумке нельзя отслаивать кожу, чтобы сохранить в ней кровообращение и избежать краевых, а иногда и глубоких и распространённых некрозов. Выбор хирургического доступа (медиальный, латеральный или два параллельных по задней поверхности) зависит от локализации и размеров экзостоза. При наружном доступе необходимо помнить о возможных повреждениях n. suralis и медиального пяточного нерва – при медиальном доступе.
Тщательно иссекается синовиальная оболочка, удаление экзостоза производится по линии – место прикрепления сухожилия и верхняя часть задней фасетки пяточной кости. Направление линии остеотомии 45° к длиннику сухожилия. Рашпилем тщательно сглаживается поверхность резекции.
Послеоперационное ведение
Гипсовая рассеченная повязка на 3 недели, и в конце этого срока разрешаются активные движения. Затем накладывается циркулярная повязка ещё на 5 недель. Общий срок иммобилизации 8 недель.
