Предрасполагающие факторы
Многие ортопеды считают, что существуют предрасполагающие к подвывиху анатомические аномалии в виде уплощения малоберцовой борозды по задней поверхности наружной лодыжки и слабость (и даже отсутствие) retinaculum.
Edvards ещё в 20-х годах прошлого столетия при исследовании на трупах нашёл, что в 11% случаев имелась плоская борозда без наружного края, в 7% борозда располагалась даже на выпуклой кости, в остальных 82% борозда существовала, но её глубина не превышала 2-3 мм, в то время как ширина составляла 5-10 мм. Такое несоответствие ширины и глубины борозды способствует развитию нестабильности сухожилий.
В литературе можно встретить описания случаев полного врожденного отсутствия верхнего или нижнего retinaculum или приобретённой слабости, как, например, у жокеев из-за фиксированной пронации стопы.
Kean на основе анализа опыта хирургического лечения 73 больных показал, что крайне редко встречались изолированные разрывы самого retinaculum, чаще находили отрыв периоста или тонкого кортикального слоя кости в виде «скорлупы». В 51% случаев сухожилия лежали между периостом и костью, в 33% они были приподняты вместе с retinaculum, а в 16% они располагались в зоне отрыва кортикального фрагмента и лежали между обнажёнными губчатыми поверхностями кости. При первом варианте сухожилия после вправления оставались относительно стабильными и смещались только при натяжении. Два других отличались крайней нестабильностью.
Клиническая картина
Часто больные в момент травмы ощущают треск или щелчок позади наружной лодыжки, сопровождаемый острой, чётко локализованной болью, которая быстро проходит. Появляется отёк и кровоизлияние в области лодыжки. Иногда смещение сухожилий кпереди чётко видно при активной эверсии стопы или тыльном её сгибании.
Диагностика
Через несколько часов после травмы отёк настолько выражен, что часто не удаётся ни на глаз, ни пальпаторно определить смещение сухожилий. Активная или тем более пассивная эверсия стопы, или её тыльное сгибание ведут к резкому усилению боли с появлением страха перед наступлением вывиха. Этот провокационный тест лучше выполнять в положении на животе, с согнутым до 90° коленным суставом, при этом, по мнению Safran, лучше визуализируется нестабильное положение сухожилий.
Тем не менее, первично выставляется диагноз растяжения связок наружного отдела сустава и больной повторно обращается уже по поводу рецидивов вывиха. При этом больные жалуются на умеренные боли, треск или щелчки, усиливающиеся при ходьбе и особенно беге, часто отмечают ощущение нестабильности в голеностопном суставе, которое может быть связано с сопутствующим растяжением наружных связок.
При застарелых и рецидивирующих подвывихах можно без опасений проводить провокационные тесты с эверсией и тыльным сгибанием стопы, но необходимо не забывать, что эти тесты вызывают смещение сухожилий только в 50% случаев. При проведении тестов на нестабильность наружного отдела голеностопного и подтаранного суставов оказывается, что нестабильности нет.
Рентгенограммы голеностопного сустава могут выявить отрыв костного фрагмента от задней губы наружной лодыжки, что является патогномичным для переднего вывиха сухожилий. Такие краевые переломы встречаются от 15 до 50% вывихов.
Проведение МРТ не считается обязательным.
Лечение вывиха (подвывиха)
До сих пор обсуждается возможность консервативного лечения острых вывихов сухожилий малоберцовых мышц.
Stover и Bryan считают, что при остром вывихе можно ограничиться наложением гипсовой повязки на 5-6 недель. По мнению других специалистов, у подавляющего большинства больных при лечении острого вывиха различными способами иммобилизации (бинтование, ортез, гипсовая повязка с приподниманием наружного края обуви) происходит рецидив смещения.
Хотя консервативное лечение редко приводит к успеху, тем не менее, большинство ортопедов в остром периоде травмы прибегают к иммобилизации не менее чем на 4 недели и рекомендуют операцию только при рецидивах вывиха. По мнению McLennan, операция в остром периоде показана при наличии отрыва заднего corticalis наружной лодыжки, в основном, у спортсменов.
Выбор метода оперативного лечения острого вывиха зависит от типа повреждения и наличия (отсутствия) отрывного перелома заднего края лодыжки. Применяются подшивание retinaculum к наружной лодыжке, остеосинтез внутрикостным швом или спицами отломанного костного фрагмента. В послеоперационном периоде во всех случаях накладывается гипсовая повязка в среднем на 6 недель.
При хронических (рецидивирующих) вывихах лечение только оперативное. По данным Kean, наиболее популярными способами операции являются:
- Углубление малоберцовой борозды,
- Создание костного блока, препятствующего смещению сухожилий,
- Изменение направления сухожилий,
- Рефиксация оторванного retinaculum,
- Реконструкция верхнего retinaculum методом «подвешивания».
Но чаще используется комбинация операций в зависимости от преобладания обнаруженных во время вмешательства изменений.
Помимо классического переднего вывиха сухожилий малоберцовых мышц в литературе можно встретить описания случаев подвывиха одного из сухожилий внутри самого влагалища и подвывих внутри малоберцового желобка наружной лодыжки.
Подвывих внутри сухожильного влагалища описали McConkey и Favero у 28-летнего бегуна. Больной не отмечал эпизодов типичного переднего подвывиха сухожилий. При исследовании во время тыльного сгибания и эверсии стопы отчётливо был слышен треск и возникала боль за и ниже наружной лодыжки. Под местной анестезией была проведена операция – ревизия сухожилий. При этом оказалось, что при тыльном сгибании и эверсии сухожилие PBT с треском и щелчком смещалось под PLT. Авторы провели тонкую полоску, выкроенную из retinaculum над PBT, разделив сухожилия мягкотканной прокладкой. Наступило полное выздоровление.
Подвывих сухожилий внутри излишне широкой малоберцовой борозды наружной лодыжки у двух больных описал Harper. В одном случае был произведен тенодез PBT к PLT, а во втором – операция с изменением направления сухожилий.
