Мощные костные образования (колонны) таза в состоянии погасить даже высокоэнергетическое воздействие и предотвратить перелом.
Острые передние вывихи встречаются в 12% всех вывихов в тазобедренном суставе. Они подразделяются на:
- Лонный,
- Запирательный,
- Промежностный.
Dlabach и Crockarell в каждом из них выделяют 3 типа:
- «Чистые» (простые) вывихи,
- Вывихи в сочетании с переломом головки,
- Вывихи в сочетании с переломом впадины.
Механизм повреждений
Механизм травмы – наружная ротация, отведение и некоторое сгибание бедра. Именно от степени сгибания бедра в момент травмы и зависит образование того или иного переднего вывиха.
В травматологической практике встречаются самые разнообразные механизмы образования вывихов:
- При столкновении автомашин,
- Падение с высоты,
- Спортивные травмы,
- Разнообразные производственные травмы.
Крайне редко вывих бедра происходит вследствие низкоэнергетического воздействия, такого как падение с высоты собственного роста.
Один из типичных механизмов повреждения – «травма передней панели», для которой характерно прямое воздействие на согнутый коленный сустав при той или иной степени сгибания тазобедренного сустава. Именно от степени сгибания и отведения последнего будет зависеть образование либо «чистого» вывиха, или переломовывиха, нередко сочетающихся с повреждением надколенника, связок коленного сустава, надмыщелковым переломом или даже диафазарным переломом бедра.
Классификация
Все вывихи бедра разделяются на:
«Чистые» вывихи
- Задние,
- Передние.
Это разделение основано на векторе силы в момент травмы и положении головки по отношению к вертлужной впадине. В старых классификациях существовал ещё центральный вывих, сейчас он называется вывих бедра в сочетании с чрезвертлужным переломом, или чрезвертлужный переломовывих. По данным различных авторов, в 85-92% происходят задние вывихи. Крайне редки двусторонние вывихи бёдер.
Для задних вывихов остаётся наиболее распространённой старая классификация Thompson-Epstein (1951). Авторы этой классификации рекомендовали открытое вправление при всех переломовывихах, так как при них практически всегда в полости сустава остаются костные фрагменты либо от головки, либо от суставной впадины.
Переломовывихи
- Вывихи, сочетанные с переломом вертлужной впадины,
- Вывихи, сочетанные с переломом головки бедра.
Клиническая картина
К признакам вывиха бедра относят:
- Сильную боль после травмы,
- Деформацию тазобедренного сустава,
- Ограничение подвижности тазобедренного сустава,
- Изменение длины конечности,
- Поворот колена наружу.
Диагностика
Ещё до рентгенографии таза можно предположительно установить положение головки бедра по положению ноги.
При лонном вывихе нога отведена, полностью разогнута и ротирована кнаружи, а при запирательном – согнута и отведена. При лонном вывихе головка располагается под кожей, также описаны случаи повреждения смещенной головкой бедренных сосудов и бедренного нерва.
При обтурационном вывихе головка располагается напротив острого передненаружного края обтурационного отверстия таза, что может вызвать образование вдавленного перелома передневерхнего квадранта головки.
Такой передний переломовывих, по мнению La Velle, может потребовать открытой репозиции, приподнимания вдавленного фрагмента и подкладки из спонгиозы. Но и при этом, по данным De Lee, основанным на анализе результатов лечения 22 больных, передние переломовывихи часто осложняются ранней дегенерацией хряща головки.
Осложнения
Наиболее тяжёлым осложнением вывиха является асептический некроз головки бедра. Предвидеть развитие асептического некроза невозможно, единственная профилактика – максимально раннее и наименее травматичное однократное закрытое вправление. К сожалению, и это далеко не гарантирует профилактику развития такого грозного осложнения. Встречаются случаи очень раннего появления начальных признаков этого осложнения, поэтому необходимо периодически производить МРТ сустава для контроля за состоянием хряща и динамикой развития дегенеративных изменений.
Другим осложнением следует считать развитие посттравматического артроза, который далеко не всегда идёт параллельно с аваскулярным некрозом головки бедра.
Гетеротопическую оссификацию также относят к осложнениям вывиха. Она может наблюдаться как после однократного лёгкого закрытого вправления, но гораздо чаще встречается после открытого вправления вывиха. Такая оссификация не всегда приводит к значительным нарушениям функции и редко снижает трудоспособность больных.
Повреждение седалищного нерва (три степени повреждения нерва по Seddon):
- Neuropraxia – это незначительный ушиб или сдавление нерва с повреждением миелиновой оболочки, но с сохранением осевого цилиндра. При этом возникает нарушение физиологической передачи импульсов, выражающееся во временном нарушении чувствительности или моторной функции. Перспективы восстановления функции хорошие.
- Axonotmesis – уже в самом названии кроется основа патологии: помимо повреждения миелиновой оболочки, имеются повреждения самого аксона, ведущего к Валлеровой дегенерации ниже места повреждения, но с сохранением шванновских клеток и эндоневрия. Самопроизвольная регенерация возможна.
- Neurotmesis – полный разрыв или длительное сдавление нерва, ведущее к его гибели от ишемии. В этой группе не стоит ожидать спонтанного восстановления.
Лечение переднего вывиха бедра
Вправление осуществляется (в условиях полноценной анестезии с релаксацией мышц) тягой по оси отведённого бедра с дополнительным усилием, направленным на внутреннюю поверхность в верхней трети бедра. После вправления «чистого» переднего вывиха нет убедительных оснований на наложение вытяжения. Можно ограничиться положением в постели с приведённой ногой. Многие специалисты все же накладывают вытяжение на срок до 2 недель.
Теоретически можно представить себе возможность травмы запирательного нерва при запирательном вывихе и бедренного нерва при лонном, но подобных сообщений в литературе нет.
Крайне редко встречаются двусторонние передние вывихи бёдер. Есть данные о таком повреждении у молодой цирковой акробатки, которая упала во время представления с большой высоты. Вправление вывихов удалось легко. В дальнейшем больная вернулась на манеж.
Казуистикой следует считать двусторонний разнонаправленный вывих.
Тактика лечения в отношении двусторонних вывихов принципиально не отличается от лечения односторонних повреждений.
