В случае тяжёлых травм происходит разрыв всех четырёх, и может возникнуть разрыв межкостной мембраны на различном протяжении. Если речь идёт о массивном разрыве (иногда простирающемся до середины голени), малоберцовая кость дополнительно разрывает ATFL и CFL и практически теряет связь с мягкими тканями, что может привести к так называемому дивергирующему вывиху стопы, когда таранная кость смещается вверх и располагается между разошедшимися берцовыми костями.
Изолированные разрывы связок дистального межберцового синдесмоза относятся к тяжёлой и относительно редкой травме связочного аппарата. Из 639 больных с острыми растяжениями связок голеностопного сустава, лечившихся в отделении неотложной травмы госпиталя в Диборне (США), разрыв синдесмоза был диагностирован у 31 пострадавшего. В университетской клинике Дрездена изолированные разрывы межберцовых связок выявлялись в 1-11% случаев острых повреждений связочно-капсульного аппарата голеностопного сустава.
Клиническая картина
Пациент с изолированным разрывом связок дистального межберцового синдесмоза предъявляет жалобы на:
- Боли,
- Отёк,
- Затруднение движений,
- Быстро развивающийся кровоподтек.
Диагностика
По данным зарубежной литературы, уже на этапе доврачебной помощи проводятся диагностические тесты, направленные на выявление таких повреждений. К ним относится наружный ротационный тест и тест сдавления. Оба входят в алгоритм обследования любого пациента с острой травмой нижней трети голени и голеностопного сустава.
Проведение стрессового теста наружной ротации осуществляется у больного в положении сидя со свешенной ногой, в нейтральном положении стопы и сгибании голени до 90°. При положительном тесте возникают или усиливаются боли над передней и задней межберцовыми связками или в области межкостной мембраны.
Положительный squeeze-тест проявляется появлением боли в области дистального межберцового синдесмоза при сдавлении и таким образом сближении костей в средней или верхней трети голени.
Больной с клиникой повреждения синдесмоза должен быть осмотрен травматологом, и необходимой частью такого осмотра должно служить рентгенологическое исследование.
В последние годы для диагностики разрыва дистального межберцового синдесмоза находят применение артроскопия и МРТ. Критериями разрыва связок при МРТ служат перерыв или волнистость контура той или иной связки в остром периоде, и даже полное отсутствие изображения при застарелом разрыве.
В отделении ортопедии медицинского центра г. Изумо (Япония) провели сравнительное исследование информативности МРТ и артроскопии у 55 больных с изолированными разрывами синдесмоза и в сочетании с переломами наружной лодыжки. На основании этих критериев чувствительность МРТ для диагностики разрыва AITFL составила 100%, специфичность – 93% и точность – 97%.
При диагностике разрыва PITFL все показатели составили 100%. Полное совпадение характера и локализации повреждений было подтверждено во время операции у 53 больных. У двух пациентов диагноз разрыва AITFL оказался ложноположительным. На основании этого, напрашивается вывод о том, что артроскопия является обязательным методом исследования перед оперативным лечением больных с изолированным разрывом дистального межберцового синдесмоза.
Лечение разрыва связок
Лечение изолированного разрыва дистального межберцового синдесмоза должно начинаться с ручного сдавления «вилки» сустава и наложения рассеченной короткой гипсовой повязки.
При консервативном лечении изолированных разрывов синдесмоза у многих больных происходит оссификация в зоне разорванных межберцовых связок, но, так как не происходит истинного синостозирования, то результаты лечения хорошие.
В очень редких случаях оссификация в этой зоне может сопровождаться клиникой: болями, ограничением тыльного сгибания стопы и тогда требуется иссечение оссификата, сдавление синдесмоза и фиксация винтом берцовых костей, проводимого на 1-1,5 см выше синдесмоза в положении лёгкого тыльного сгибания стопы.
Техника вмешательства при рецидиве смещения малоберцовой кости с расширением суставной «вилки» после спадения отёка в остром периоде травмы:
- Продольный разрез по переднему краю наружной лодыжки длиной 5-6 см,
- Экономное выравнивание обрывков передней межберцовой связки, интерпонирующих сустав,
- Стопа выводится в нейтральное положение или даже ей придаётся лёгкое тыльное сгибание,
- Проводиться кортикальный винт АО на 2 см выше зоны синдесмоза через дистальный конец малоберцовой кости и наружный corticalis большеберцовой под углом 10-15° сзади наперёд.
Если помимо разрыва связок имеется и грубый разрыв межкостной мембраны, фиксацию можно провести 2 параллельными винтами, так же расположенными вне межберцового сустава.
Необходимо выведение стопы из положения даже лёгкого подошвенного сгибания перед фиксацией, в противном случае пациенту гарантированно значительное ограничение тыльного сгибания, в связи с тем, что наиболее широкая часть таранной кости не сможет войти в суженную «вилку».
Чтобы избежать повторной операции для удаления винта (винтов) применяются 4,5 мм биологические рассасывающиеся винты из полилеволастика.
Отказ от оперативного лечения в случае неудачи консервативного лечения, когда остаётся даже незначительный подвывих стопы кнаружи, приводит к раннему деформирующему артрозу голеностопного сустава с развитием хронической наружной нестабильности, крайне затрудняющие и ограничивающие возможности реконструктивных операций на суставе.
Раннее развитие деформирующего артроза обусловлено тем, что таранная кость при малейшем эверсионном усилии оказывается в положении некоторого valgus и наружной ротации, что резко уменьшает площадь контакта и ведёт к дегенерации хряща. Ведущая причина – наружная ротация, которая происходит из-за отсутствия опоры о внутреннюю стенку лодыжки. Именно по этому первостепенной задачей при лечении разрывов синдесмоза, сочетающихся с переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости, является анатомическое восстановление внешней опоры.
При оперативном лечении застарелых повреждений синдесмоза часто не удаётся при переднем доступе устранить смещение таранной кости кнаружи. Это связано с заполнением внутренней части сустава рубцовыми тканями, которые требуют немедленного иссечения.
Послеоперационная иммобилизация в короткой гипсовой повязке 7-8 недель. Нагрузка на ногу запрещена, больные пользуются костылями. Через три недели после операции разрешаются легкие движения в суставе, при съёмной повязке.
Один из методов лечения застарелых разрывов дистального синдесмоза при отсутствии выраженных дегенеративных изменений в суставе – тенодез короткой малоберцовой мышцы. Grass применял комбинированный метод стабилизации – остеосинтез винтом и лигаментопластику расщепленным сухожилием m. peroneus longus. У всех исчезли боли, отёчность, подворачивания стопы.
Елисеев применил метод пластического восстановления межберцового синдесмоза костно-сухожильным аллоблоком. Трансплантат воссоздает как переднюю, так и заднюю межберцовые связки; выдерживает нагрузку, равную 15 кг.
При застарелых разрывах и выраженных дегенеративных суставных изменениях ортопеды вынуждены производить артродезирование голеностопного сустава.
