В таких случаях происходят множественные разрывы связок: дельтовидной, таранно-большеберцовой, передней и задней таранно-малоберцовой, межберцовых (или одной из них или в различных сочетаниях). Во всех случаях вывихов в голеностопном суставе происходит грубый разрыв суставной капсулы, нередко с образованием остеохондральных переломов, повреждением костных сосудов и окружающих нервов.
Чаще задненаружные и задневнутренние вывихи стопы имеют открытый характер, а «чистые» задние вывихи – в основном, закрытые. Сосудисто-нервные повреждения должны быть тщательно документированы уже при первичном осмотре, хотя они практически никогда не нуждаются сами по себе в оперативном лечении в остром периоде травмы.
Способствующие факторы
Есть точка зрения о том, что существуют факторы, способствующие вывиху. К ним относятся:
- Гипоплазия внутренней лодыжки,
- Слабость малоберцовых мышц,
- Предшествующие растяжения связок голеностопного сустава.
Rivera привёл данные о вывихах стопы у трёх пациентов: закрытом заднем и двух открытых (наружном и задневнутреннем) вывихах. У одного имелась гипоплазия внутренней лодыжки, ещё у одного в анамнезе был разрыв связок сустава.
Клиническая картина
Пациент предъявляет жалобы на боль в стопе, нарушение ходьбы и опоры, отёк, пальпаторную болезненность, деформацию стопы.
Диагностика
Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию голеностопного сустава и стопы в двух проекциях, что является весьма информативным методом.
Лечение
Вывих стопы требует немедленного вправления. В основном оно легко осуществляется под местной анестезией. Если этого не происходит, то надо произвести попытку репозиции под наркозом. У каждого травматолога имеются свои «секреты» вправления вывиха. Одни предпочитают положение больного на спине, согнутая в тазобедренном и коленном суставах нога в руках у хирурга.
Другие осуществляют вправление при свешенной ноге. Григорук А. А. (Кемеровская медицинская академия) и соавторы устраняют смещение стопы в положении больного на животе. До сих пор остаются сторонники аппаратного вправления вывиха. «Невправимость» обычно объясняется интерпозицией, либо разорванной капсулой, либо остатками дельтовидной связки, либо крупным остеохондральным фрагментом. Предпринимать чрезмерные усилия или неоднократные попытки вправления в таких случаях не имеет никакого смысла. Показано открытое вправление вывиха.
Показания к открытому вправлению вывиха
Невправимые вывихи
При невправимом (под наркозом) вывихе показана артротомия с устранением интерпозиции (за счет обрывков дельтовидной связки или суставной капсулы). При этом может быть использован доступ по внутренней поверхности голеностопного сустава. Производится ревизия сустава с удалением всех интерпонирующих элементов, включая и остеохондральные фрагменты. Обычно, после этого удаётся лёгкое закрытое вправление.
Нестабильное положение стопы после вправления вывиха
Если после закрытого вправления (под наркозом) при пассивных движениях в суставе отмечается рецидив вывиха, то показана ревизия сустава с устранением интерпозиции. В ряде случаев, особенно при обширных разрывах (дефектах капсулы сустава), может потребоваться дополнительная фиксация сустава при помощи спиц или аппарата наружной фиксации.
Появление после вправления грубых нарушений движений и чувствительности в стопе
Грубое нарушение иннервации стопы после закрытого вправления свидетельствует о возможности ущемления (сдавления) нерва и требует его ревизии. В то же время, если неврологические нарушения были отмечены до вправления, то показаний к неотложному невролизу нет, так как наиболее частой причиной нарушений являются растяжения нерва, которые обычно самостоятельно восстанавливаются. При отсутствии положительной динамики будет показана ревизия нерва.
При сохранении ишемии после вправления вывиха
Необходима тщательная оценка динамики нарушений кровообращения в стопе после вправления с применением допплерографии, в редких случаях и ангиографии. Сразу после репозиции целесообразно провести комплекс новокаиновых блокад на протяжении конечности с целью ликвидации сосудистого спазма, который может являться причиной нарушений кровообращения в конечности. Полезным может оказаться и внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (новокаин, лидокаин, но-шпа, эуфиллин, наркотики). При отсутствии эффекта, сохранении выраженной ишемии стопы и уточнении места окклюзии (сдавления) будет показана ревизия сосудов.
Иммобилизация
Первичная гипсовая иммобилизация после вправления осуществляется в рассеченном гипсовом сапожке, который заменяется на другой после полного спадения отёка (чаще на 8-12 день). Общий срок иммобилизации 5-6 недель с запрещением нагрузки на ногу.
При открытых вывихах необходимо произвести неотложную первичную хирургическую обработку раны и наложить шов на область разрыва капсулы. При задненаружном открытом вывихе с разрывом дельтовидной связки должна быть произведена её рефиксация или сшивание. Так как почти всегда вправление оказывается устойчивым, то редко требуется дополнительная стабилизация спицами или аппаратом внешней фиксации.
Kaneko наблюдал больного с открытым задненаружным вывихом, полученным от эверсии стопы в положении максимального подошвенного сгибания во время столкновения автомобилей, и произвёл чрескожную стабилизацию спицами после вправления и анатомического восстановления капсулы и разорванной дельтовидной связки. Автор отметил полное восстановление функции сустава.
