Этиология
Дегенеративные изменения сустава могут быть вызваны травмой, хронической связочной нестабильностью или «износом» сустава.
Клиническая картина
Основными симптомами являются боль (боль при нагрузке, утренние боли), крепитация и ограничение движений.
Диагностика
В ходе клинического исследования выявляются уменьшение объёма движений и местная болезненность. В некоторых случаях при пальпации выявляются остеофиты.
При рентгенографии могут быть выявлены костные деформации или даже переломы. Обычно, на рентгенограммах определяются типичные признаки дегенеративного заболевания сустава, такие как: сужение суставной щели, субхондральный склероз, краевые остеофиты. Исследование в боковой проекции должно проводиться при максимальной дорсифлексии. Перед выполнением артродеза может потребоваться артроскопическое удаление остеофитов большеберцовой или таранной костей для восстановления нейтрального положения сустава и обеспечения операционного доступа.
Артроскопические данные
При артроскопии выявляются глубокие повреждения хряща с оголенными участками кости, остеофиты, хронический синовит и иногда свободные внутрисуставные тела.
Лечение остеоартроза
В некоторых случаях выполненное при артроскопии промывание может уменьшить интенсивность болей. Однако часто достичь продолжительного положительного эффекта без дополнительных манипуляций на хряще, резекции остеофитов и синовэктомии невозможно, жалобы могут появиться вновь уже через несколько месяцев. Несмотря на то, что показания для артроскопии при остеоартрозе ограничены, она все же может оказаться полезной для оценки необходимости артродеза.
Если после консервативного и оперативного лечения (артроскопический дебридмент) выраженного остеоартроза улучшения не возникает, а пациент жалуется на значительную боль, необходимо рассмотреть целесообразность артродеза голеностопного сустава. При наблюдении за походкой после артродеза в нейтральном положении Masur (1976 год) обнаружил, что пациенты способны ходить с нормальной скоростью без видимых компенсирующих движений туловища и ног. Однако при беге, подъёме по ступенькам и в гору были заметны небольшие отклонения.
Артродез голеностопного сустава может быть выполнен как при открытом вмешательстве, так и при артроскопическом. Последний метод является предпочтительным из-за меньшей болезненности и большей скорости консолидации. Исследование с участием 75 пациентов показало, что консолидация была достигнута в 91% случаев, а у 84% пациентов результаты были расценены как хорошие или отличные.
Костная консолидация заняла в среднем 9 недель, что на 4 недели меньше, чем после открытой операции на голеностопном суставе. При возможном медленном заживлении ран (вследствие дерматологических заболеваний, продолжительного лечения кортизоном, ревматоидных состояний, заболеваний периферических сосудов) рекомендуется малоинвазивная артроскопическая техника.
Для полного отделения суставного хряща и склерозированной кости от суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей необходима адекватная дистракция.
Техника операции
Дебридмент и санация:
Процедура включает в себя вмешательства на синовиальной оболочке и хряще, резекцию остеофитов и, в случае необходимости, извлечение свободных внутрисуставных тел.
Артродез:
- Осмотр и пальпация.
При адекватной дистракции сустава, устанавливают артроскопический и инструментальный порты, исследуют суставные поверхности.
- Удаление суставного хряща и склерозированной субхондральной кости.
Для быстрого удаления остатков суставного хряща и склерозированной кости необходима адекватная дистракция сустава. При выраженном артрофиброзе или длительно существующих дегенеративных процессах суставная капсула почти всегда очень плотная.
Суставные поверхности таранной и большеберцовой костей, медиальной и латеральной лодыжек освобождают от суставного гиалинового хряща. Латеральную и медиальную поверхности таранной кости также следует обработать. Хрящ можно удалить фрезой или кюреткой – инструментом, подходящим для быстрого и аккуратного обнажения субхондральной кости.
Несмотря на то, что задняя поверхность таранной кости труднодостижима, её также следует полностью освободить от суставного хряща. Для подтверждения полного удаления хряща на задней поверхности кости можно применить артроскопическое зеркало.
После этого субхондральную кость обрабатывают сферической фрезой до появления кровоточащих участков. Для лучшего сопоставления поверхностей необходимо сохранить контуры кости.
Обязательно удостоверьтесь, что были обнаружены сосудистое ложе и губчатое вещество таранной кости.
При удалении субхондральной кости не следует пытаться создать плоскую поверхность на таранной или большеберцовой кости. Для этого потребуется удалить гораздо больше костной ткани, чем при сохранении «нормальной» выпуклой-вогнутой формы.
Для обработки задних поверхностей сустава фрезу вводят через заднелатеральный порт. При адекватной дистракции сустава его задние отделы удаётся осмотреть через передний порт.
- Артродез.
Дистракцию прекращают, после чего под рентгенологическим контролем проверяют конгруэнтность суставных поверхностей. Ранее, при выполнении артроскопического артродеза, применяли аппараты внешней фиксации. После рентгенологического подтверждения консолидации внешнюю фиксацию снимали. Сейчас для этого часто используют канюлированные спонгиозные винты.
Под рентгенологическим контролем в большеберцовую кость проводят сначала медиальную, а затем латеральную направляющие спицы для канюлированных винтов. На этом этапе в таранную кость спицы не вводят.
Под рентгенологическим контролем устанавливают стопу в необходимое положение. Оптимальное положение – нейтральное между пронацией и супинацией, с небольшим подошвенным сгибанием на 5°. Удерживая стопу в необходимом положении, под рентгенологическим контролем вводят спицы в таранную кость. После проверки положения спиц, по ним канюлированным метчиком нарезают резьбу и вводят канюлированные спонгиозные винты (6,5 мм), после чего спицы удаляют. Рентгенологический контроль положения винтов и сустава выполняют в прямой и боковой проекции.
Послеоперационное ведение
В послеоперационном периоде накладывают гипсовую повязку до коленного сустава или жёсткий ортез в течение недели, нагрузка на оперированную конечность запрещается. После разрешения отёка накладывают короткую гипсовую повязку, можно продолжить использование ортеза. Через 4-6 недель после операции разрешается постепенное увеличение дозированной нагрузки на оперированную конечность. Консолидацию оценивают по рентгенологическим данным.
