Гладкое скольжение лопатки по грудной стенке обеспечивается тремя слизистыми сумками. Первая из них расположена между передней зубчатой мышцей и грудной стенкой – bursae infraserratus. Вторая (supraserratus) лежит между подлопаточной и передней зубчатой мышцей и третья (b. scapulotrapezial) располагается между верхнемедиальным краем лопатки и трапециевидной мышцей. Есть ещё несколько маленьких добавочных слизистых сумок, находящихся между другими мышцами и грудной стенкой.
Крепитирующий лопаточный бурсит впервые был описан в 1867 году Boinet. Затем на протяжении многих десятилетий он представлялся в литературе под самыми разными названиями: хрустящая, скрипучая, гремучая лопатки, синдром стиральной доски, лопаточно-грудной или лопаточно-реберный синдромы и т.д. Важно знать, что крепитация в лопаточно-грудной области не всегда обусловлена какой-либо патологией и встречается в 35% у совершенно здоровых людей. Кроме того, во многих случаях крепитирующий бурсит протекает без боли, а многие случаи подлопаточного бурсита – без крепитации.
Причины возникновения
По мнению Codman, чаще причиной бурсита в верхнемедиальном углу лопатки является воспаление дополнительной сумки в области треугольного пространства медиальнее основания лопаточной ости под трапециевидной мышцей («трапециевидная сумка»).
Причину синдрома некоторые ортопеды видят в:
- Интерпозиции между грудной стенкой и лопаткой,
- Дисконтгруентности лопаточно-грудного соединения.
Дисконгруентность может быть обусловлена:
- Сколиозом грудного отдела позвоночника,
- Кифозом грудного отдела позвоночника.
Интерпозиция происходит за счет:
- Мышечного фиброза,
- Остеохондромы лопатки,
- Остеохондромы ребра,
- Костной шпоры в зоне прикрепления мышц,
- Неправильно сросшихся переломов рёбер или лопатки.
В ряде случаев при условии хронического воспаления вокруг патологических костных образований, таких как остеохондромы, костные шпоры и др. образуется капсула с жидкостью, типа собственной слизистой сумки, асептическое воспаление которой и обуславливает развитие клиники.
Нередко лопаточный крепитирующий бурсит может развиваться на фоне травматической крыловидной лопатки. По данным O’Donoghue, подобное сочетание встречается в 50% случаев крепитирующего бурсита. Принципиальное отличие бурсита без крепитации от крепитирующего бурсита в том, что при первом речь идёт о воспалении слизистой сумки с наличием жидкости, а во втором – о фиброзе или рубцевании с отсутствием жидкости в полости сумки.
Причиной болевого крепитирующего синдрома может служить крючковидная деформация лопатки.
Локализация
В практике в основном встречаются крепитирующие бурситы в области углов лопатки:
- Нижнего,
- Верхневнутреннего.
Если поражение локализуется в области нижнего угла лопатки, то чаще речь идёт о заинтересованности b. infraserratus (она иначе называется bursae mucosa serrata). Но чаще бурсит встречается в зоне верхнемедиального угла лопатки. В таких случаях поражаются слизистые сумки между подлопаточной и передней зубчатой мышцей или между верхним углом лопатки и трапециевидной мышцей.
Клиническая картина
Некоторые пациенты отмечают предшествующую травму лопаточной области. Клинически даже на расстоянии определяется хруст при движениях в плечевой поясе, усиливающийся при поднятии руки. Как правило, при этом больной не ощущает значительной боли.
Диагностика
При пальпации или даже при аускультации удаётся определить локализацию поражения в верхнемедиальном или нижнем углу лопатки.
Для уточнения диагностики используются тангенциальные рентгеновские снимки лопатки, КТ, МРТ, а в некоторых случаях и ЭМГ.
Лечение подлопаточного бурсита
В большинстве случаев показано консервативное лечение, включающее:
- Кратковременную иммобилизацию,
- Массаж,
- Фонофорез,
- Ультразвук,
- Местное введение анестетиков с кортикостероидами.
В практике имеется несколько случаев излечения больных после 2-3 разового введения кортикостероидов. Только при отсутствии эффекта от консервативной терапии на протяжении нескольких месяцев можно ставить вопрос о показаниях к оперативному лечению.
По мнению Kuhn, в настоящее время наиболее популярной является частичная резекция лопатки. В большинстве случаев речь идёт о резекции верхнемедиального угла. Операция требует отделения подлопаточной, ромбовидной мышц и m. levator, необходимо избежать повреждений надлопаточного нерва и дорзальной лопаточной артерии. Ряд ортопедов, чтобы избежать резекции лопатки, рекомендуют бурсостомию.
При наличии хронического воспаления нижнезубчатой сумки, локализующейся в области нижнего угла лопатки, при условии исключения костной патологии со стороны лопатки или ребра можно произвести иссечение слизистой сумки.
Некоторые ортопеды предполагают, что операция по резекции лопатки при крепитирующем бурсите показана только в крайне редких случаях, обусловленных костной патологией (остеохондромой лопатки).
В последнее время появляются сообщения об артроскопическом лечении подлопаточного и крепитирующего бурситов. Так, Guillo, Jones произвели эндоскопическую ревизию и обработку слизистой сумки между подлопаточной и передней зубчатой мышцей и между зубчатой мышцей и грудной стенкой у 13 больных. Все вернулись к прежнему уровню активности, кроме нескольких рабочих, деятельность которых была связана с вибрацией. Операция проводится на животе или на боку с максимально отведённой и ротированной кнутри рукой, что позволяет максимально отвести лопатку от грудной стенки. Бурсэктомия производится механическим шейвером с тщательной электрокоагуляцией для профилактики образования послеоперационной гематомы.
Артроскопическая техника бурсэктомии, описанная разными специалистами, позволила избежать таких осложнений, как повреждения дорзального лопаточного нерва и артерии, спинального добавочного нерва и других важных анатомических образований.
