К закрытым повреждениям сухожилия задней большеберцовой мышцы относятся:
- Передние вывихи,
- Частичные разрывы,
- Полные разрывы.
Передние вывихи
Передние вывихи сухожилия крайне редки. По данным Larsen и Lauridsen, изолированные передние вывихи сухожилия m. tibialis post. описаны всего у 4 больных. Все они были спортсменами и получили инверсионную травму стопы во время бега, во время соскока со снаряда при гимнастических упражнениях или во время прыжка у балетного танцовщика. Механизм вывиха – форсированное тыльное сгибания и инверсия стопы.
Один из больных смог продолжить бег, но чувствовал постоянные боли в области внутренней лодыжки и усиление болей при движении стопой. Все 4 были оперированы, и при операциях сухожилие обнаруживалось кпереди от лодыжки или было чуть смещено. Дельтовидная связка оказалась интактной, а нижний retinaculum – разорванным, и он был подшит к надкостнице заднего края внутренней лодыжки. У всех 4-х получен отличный результат с возвращением в спорт или в балет через 10-14 недель.
Подкожные разрывы
В 1992 году Holmes и Mann сообщили о 67 больных с подобными повреждениями. Они распределили больных на две возрастные группы (до 50 лет и старше). В первую группу попали только 14 больных и 5 из них имели значительную травму стопы. У 60% больных в старшей группе имелись серьёзные сопутствующие заболевания: ожирение, диабет, хроническая почечная недостаточность.
Все авторы отмечают, что, хотя симптомы разрыва сухожилия патогномичны, диагностика часто запаздывает.
Клиническая картина
Как правило, больные отмечают предшествующие травме боли позади и ниже внутренней лодыжки, некоторые из них многократно лечились в связи с обострениями перитендинита. Наиболее частый механизм травмы – стопа под весом тела соскальзывает со ступеньки лестницы, с бордюрного камня. Боль в момент разрыва средней интенсивности, что объясняет тот факт, что большинство больных не обращаются к специалисту в остром периоде травмы. Уже много позже, когда появляется и прогрессирует деформация стопы, больной оказывается на приёме у ортопеда с жалобами на затруднение ходьбы по лестнице, потерю контроля за положением стопы. К этому моменту уже удаётся выявить вальгусное положение пятки и аддукцию переднего отдела стопы.
Диагностика
При осмотре не удаётся определить напряжения сухожилия, положительные «тест лестницы» и «симптом много пальцев».
Деформация стопы лучше видна сзади, так же сзади обнаруживается выраженная абдукция переднего отдела, которая проявляется «появлением» большего числа пальцев на стороне поражения.
Для определения функции задней большеберцовой мышцы предложен пяточный тест «подъёма». В норме в положении на цыпочках стопа находится в стабильном варусном положении, а при наличии уплощения стопы, но целом сухожилии, оно в состоянии вывести пятку из вальгусной позиции в варусную. При разрыве сухожилия этого не происходит, и задний отдел стопы остаётся в положении valgus.
При ходьбе по лестнице больные с застарелыми разрывами задней большеберцовой мышцы переносят тяжесть тела на пятку (положительный тест лестницы), но и часто испытывают неудобства при ходьбе по ровной поверхности за счет нарушений функции икроножной мышцы. Измерение силы инверсии стопы может оказаться обманчивым из-за того, что неповрежденная передняя большеберцовая мышца активно сопротивляется эверсии.
Рентгенограмма стопы может быть полезной за счет измерения угла между первой плюсневой и таранной костью. При описанной деформации он достигает 22° (в норме он – 0°). К числу дополнительных исследований относят МРТ.
Лечение
Консервативное лечение показано у больных 60-70 лет с низким уровнем активности, которые испытывают незначительный дискомфорт в связи с деформацией стопы.
Рекомендуется ортопедическая обувь или (при снашивании только медиального края обуви) кожаный «косячок». В тех крайне редких случаях, когда диагноз разрыва устанавливается сразу, можно применить короткий гипс с хорошо моделированными сводами и вгипсованной стелькой-супинатором на 4-5 недель. Тем не менее, пациент должен быть предупреждён, что в случае отказа от восстановления сухожилия, прогноз плохой из-за неминуемого развития и прогрессирования болезненной плоской стопы.
Выбор метода зависит от локализации разрыва и его протяжённости, длительности, степени выраженности и время существования деформации, возраста и образа жизни пациента. Даже в остром периоде шов сухожилия «конец-в-конец» удаётся редко из-за выраженной ретракции мышцы. Так, по данным Johnson, такой шов удался у 3 из 11 больных, а по данным других авторов он оказался невозможным ни у одного больного, даже при операции в первые 7 дней после травмы.
В случае застарелых разрывов на участке около 3 см от дистального прикрепления и хорошей подвижности удлиненного (растянутого) сухожилия можно использовать способ его дистального передвижения вниз и фиксации через вертикальный канал в ладьевидной кости.
Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы, являясь выражением резчайших дегенеративных изменений в нем, редко бывает полным, чаще речь идёт о продольных (интерстициальных) разрывах, но встречаются и случаи полных поперечных разрывов.
При выраженных дегенеративных изменениях в зоне разрыва на протяжении, некоторые ортопеды производят иссечение пораженного участка, Z-образное удлинение с наложением шва. По мнению Kannus, Jozsa, такая методика ведёт к серьёзному дефициту функции мышцы. Есть сторонники многих вариантов реконструктивных операций с использованием сухожилия m. flexor digitorum longus.
Ряд ортопедов используют реконструкцию сухожилия задней большеберцовой мышцы с помощью перемещения сухожилия flexor hallucіs longus (FHL) во всех случаях, когда невозможен первичный шов или способ передвижения сухожилия вниз. Другие считают такую методу недопустимой из-за важности функции FHL.
Все реконструкции застарелых разрывов сухожилия задней большеберцовой мышцы теряют смысл при выраженной и фиксированной деформации стопы и выраженных артрозных изменениях в таранно-ладьевидном суставе. В таких случаях показан артродез суставов стопы.
Артродез только таранно-пяточного сустава возможен в крайне редких случаях полного отсутствия дегенеративных изменений в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. Тройной артродез показан при наличии артрозных изменений во всех трёх суставах стопы с ротацией головки таранной кости.
