Клиническая картина
Клиника заднего «чистого» вывиха типична: бедро укорочено и чуть согнуто, ротировано кнутри и приведено. Это классическое вынужденное положение может меняться в зависимости от наличия переломов головки и впадины. При вывихе, сочетающемся с переломом дна вертлужной впадины, возможно минимальное сгибание бедра, при раздроблении большого участка задней стенки впадины может не быть приведения бедра и прочее.
Осложнения
Одно из осложнений острого заднего вывиха – повреждение суставной губы. Чаще это повреждение является причиной неудачи при закрытом вправлении, и тогда оно выявляется и устраняется при открытом вмешательстве. Но возможны случаи, когда анатомическое вправление все же достигается, и в дальнейшем больного может беспокоить боль в суставе, а также такие симптомы, как ощущение периодических ложных блокад, щелчки и хруст при максимальном сгибании.
При дополнительном исследовании (МРТ), обнаруживается отрыв фрагмента губы и возникает вопрос об артроскопической операции. Даже после гладкого вправления «чистого» вывиха бедра, рекомендуется провести МРТ в относительно остром периоде травмы для выработки плана дальнейшего лечения.
Отрывы суставной губы – нередкие осложнения острого вывиха бедра. Клинические проявления так называемого «лабрального синдрома» заключаются в жалобах на периодическую боль в суставе, возникновение ощущений защелкиваний в суставе, иногда слышны треск и щелчки. Больной может самостоятельно вызывать эти симптомы при определенном положении ноги, что в большинстве случаев обостряет боль.
В некоторых случаях в зоне застарелых разрывов губы формируется паралабральная киста.
Диагностика
При заднем вывихе от механизма передней панели возможны: разрыв задней крестообразной связки, отрыв связки надколенника с небольшим фрагментом его нижнего полюса. Частое сочетание при этом механизме – поперечная рана (ссадина) на уровне связки надколенника. Уже само наличие осаднений или раны в этой области должно направить внимание врача на исключение или подтверждение заднего вывиха бедра.
Крайне важен выработанный алгоритм обследования такого больного. Одним из ведущих компонентов его является исследование, направленное на исключение первичной травмы седалищного нерва. При заднем вывихе бедра чаще страдает его малоберцовая порция с нарушением двигательной функции стопы (невозможность тыльного сгибания стопы и пальцев). Выявление клиники повреждения нерва должно быть обязательно отражено в истории болезни и вынесено в диагноз. Нерв страдает в 10-15% задних вывихов. Его повреждение может происходить от прямой травмы, от сдавления нерва костным фрагментом «крыши» вертлужной впадины, от ишемии при позднем вправлении. По данным La Velle, самостоятельное восстановление проводимости наблюдается в 60-70% случаев.
По мнению Fitzgerald, при помощи провокационных тестов можно предположить локализацию повреждения суставной губы. Так, если боль возникает в момент перевода согнутого, отведённого и ротированного кнаружи бедра в положение разгибания, приведения и внутренней ротации, то речь идёт об отрыве переднего фрагмента губы. Если же при переводе из полного сгибания, приведения и внутренней ротации в положение разгибания, отведения и наружной ротации – вероятнее задние отрывы. В практике в 92% случаев отрывы суставной губы происходят в передних или передневерхних отделах. Разрывы губы бывают продольными и радиальными, притом последние встречаются чаще. При радиальном разрыве имеется свободный конец суставной губы, который при МРТ напоминает клюв попугая.
Метод выбора для диагностики застарелых разрывов губы с клиникой «лабрального синдрома» – магнитно-резонансная артрография с введением в сустав gadolinium, что позволяет определить локализацию, размер оторванного кусочка и степень смещения в полость сустава.
Лечение заднего вывиха бедра
Закрытое вправление вывиха бедра относится к неотложным мероприятиям. Вывих должен быть устранен максимально быстро. Перед вправлением необходимо выполнить рентгенограмму таза в переднезадней проекции.
Для вправления в большинстве случаев применяется внутривенная анестезия. Для предотвращения дополнительных повреждений хряща головки нельзя производить многократные попытки вправления.
Применяются несколько известных способов вправления. Их можно разделить на тракционные и рычаговые.
Вправление по Allis-Kocher удобней производить, когда «каталка» с больным стоит на полу. Помощник прижимает таз за ости подвздошных костей. Хирург одновременно увеличивает сгибание в тазобедренном суставе и производит вытяжение по оси чуть приведённого бедра, как правило, в этот момент наступает вправление. Иногда приходится производить ротационные движения в суставе.
Способ вправления по Bigelow отличается лишь тем, что одна рука вправляющего лежит на надлодыжечной области, что добавляет к тракционному усилию некий рычаговый компонент. Щелчок при вправлении слышен далеко не всегда, и признаком наступившего вправления будет свободное разгибание в суставе и выравнивание длины конечностей. После вправления бедро необходимо отвести на 15-20°.
Метод вправления по Stimson-Джанелидзе считается самым атравматичным. Минусом его является необходимость положения на животе, что нередко невозможно при сочетанных повреждениях, одновременных переломах таза и др. Кроме того, вряд ли кто сегодня будет укладывать больного на живот в условиях наркоза без стопроцентной необходимости. Вероятно, авторы предлагали свой метод для вправления вывиха без анестезии или с местной анестезией, что в своевременных условиях недопустимо.
В условиях полноценного обезболивания и мышечной релаксации становится непринципиальным выбор способа вправления «чистого» заднего вывиха.
При любом способе закрытого вправления после выхода больного из наркоза необходимо повторно проверить функцию седалищного нерва.
При подтверждении диагноза застарелого разрыва губы с клиникой «лабрального синдрома» показана операция. Методом выбора считается артроскопическая лабрэктомия. Артроскопические хирурги накопили достаточный опыт подобных вмешательств и демонстрируют отличные результаты как у взрослых, так и детей.
Отрыв части суставной губы может быть и причиной образования рецидивирующего (привычного) вывиха бедра. Lieberman наблюдал 17-летнюю девушку с частыми рецидивами заднего вывиха, и произвел артроскопию с фиксацией оторванной губы по Bankart (через трансацетабулярные костные каналы). Был достигнут отличный результат.
По данным Santori, Villar 77% больных были довольны результатами артроскопических операций.
При неудаче двух попыток устранения заднего «чистого» вывиха возникают показания к неотложному открытому вправлению. В подавляющем большинстве случаев причиной «невправимости» служат костно-хрящевые фрагменты от головки или вертлужной впадины, в редких случаях – интерпозиция оторванной суставной или складкой капсулы.
При неудаче закрытого вправления остаётся незыблемым принцип – вывих должен быть устранен максимально быстро. Для открытого вправления «чистого» заднего вывиха могут применяться как передний, так и задний хирургический доступ. Существует точка зрения о том, что предпочтительнее передний разрез, но большинство ортопедов используют задний доступ Кохера-Лангенбека.
После открытого вправления «чистого» заднего вывиха бедра можно наложить скелетное вытяжение на небольшой срок (до снятия кожных швов), а можно ограничиться постельным режимом. Но уже и в это время больному разрешаются активные движения с ограничением приведения и значительного сгибания бедра.
