Этиология
Причинами рубцевания и артрофиброза могут служить операции, травмы (продолжительная иммобилизация) или инфекции сустава. В результате повреждений латеральных отделов связочного аппарата также могут образоваться спайки.
Возникают случаи, когда после открытых оперативных вмешательств на голеностопном суставе образуются обширные внутрисуставные спайки и фиброз передней капсулы (после открытой репозиции и внутренней фиксации при переломах пилона большеберцовой кости, таранной кости или латеральной лодыжки).
Клиническая картина
Основные жалобы: боль и болезненное ограничение объёма движений в зависимости от локализации и протяжённости рубцового процесса. Многие пациенты описывают ощущение «тугого ремня» в передней области голеностопного сустава.
Диагностика
Оценивают объем движения в суставе, пальпаторно определяют зоны болезненности. Клинических тестов для точного определения места и протяжённости рубцового процесса не существует.
Внутрисуставная инъекция местного анестетика может помочь при постановке диагноза. Если в сустав можно ввести только несколько миллилитров раствора, это говорит об обширном фиброзе, который затруднит установку артроскопического и инструментального портов.
Могут быть выявлены последствия травм или хирургических вмешательств. Однако определить протяжённость спаек по рентгенографическим данным невозможно.
МРТ может помочь в оценке выраженности фиброза и утолщения передней капсулы, а также выявления сужения передних отделов сустава.
Артроскопические данные
Артроскопические находки варьируют от изолированных рубцовых тяжей, пересекающих суставную полость, до почти полной облитерации полости сустава рубцовой тканью. Следует отметить, что распространённость рубцевания не всегда определяет объем ограничения движений. Иногда наличие довольно обширных внутрисуставных спаек приводит лишь к небольшому ограничению движений.
Лечение артрофиброза
Устойчивая боль и ограничение движений у пациентов с относительно нормальной рентгенологической картиной могут быть вызваны не только импиджмент-синдромом, но и повреждениями хряща.
У значительной части этих пациентов обширные внутрисуставные рубцы вызывают тяжёлые клинические симптомы, создавая натяжение передней капсулы. Фиброз передней капсулы голеностопного сустава часто является следствием травмы или хирургического вмешательства.
При этом объем передних отделов сустава уменьшается, что приводит к ущемлению мягких тканей между таранной и большеберцовой костями. Кроме того, рубцы могут служить причиной натяжения «чувствительной» суставной капсулы.
Предпочтительный метод лечения при выраженном фиброзе – артроскопическая резекция рубцовой ткани с релизом передней капсулы сустава.
Сопутствующие повреждения (глубокие повреждения хряща, деформации костей) оказывают на прогноз неблагоприятное действие. Тем не менее, удивительно, насколько улучшается подвижность в суставе в отдельных случаях после артроскопического артролиза, даже при сопутствующих тяжёлых повреждениях хряща.
Следует не забывать, что обширные спайки затрудняют установку портов.
Техника операции
Артроскопический порт
Затруднения при введении расширяющей среды может быть первым признаком артрофиброза. Если удаётся ввести только несколько миллилитров жидкости, и это приводит лишь к незначительному расширению сустава, можно предположить наличие выраженного внутрисуставного спаечного процесса при условии, что игла была введена именно внутрь сустава.
Даже при минимальном расширении необходимо установить артроскопический порт. Чтобы достичь передней поверхности большеберцовой или таранной кости как можно быстрее, проводится артроскоп под большим углом, чем обычно. При продвижении шахты кпереди и в медиальном направлении передняя фиброзированная капсула может отклонить её от суставной полости. Жидкость в этом случае может инфильтрировать подкожные ткани, что усложнит дальнейшие манипуляции.
После введения шахты в сустав, жидкость начнёт вытекать из открытого крана артроскопа. Изображение, даже при установке артроскопа надлежащим образом, иногда может быть смазанным и нечётким.
Инструментальный порт
Несмотря на сложность ситуации, инструментальный порт должен быть установлен. При определении места его установки кончик иглы, вводимой в сустав, стремятся провести в направлении кончика артроскопа. Затем выполняется разрез кожи и раздвижение подкожных тканей и суставной капсулы до достижения контакта зажима с артроскопом. Смещая зажим кзади и кпереди, пытаются отодвинуть рубцовую ткань и сформировать в полости сустава небольшое свободное пространство. Между передним краем большеберцовой и таранной кости могут образоваться выраженные рубцы, для достижения суставной щели их следует сместить.
Дебридмент
Рубцовую ткань пытаются отодвинуть щупом. Рубцы резецируют малым синовиальным резектором, осторожно освобождая переднюю область сустава от спаек. Рассечение выполняется в переднемедиальном направлении, малыми порциями, до визуализации медиальной лодыжки. Подобная техника используется и в латеральном отделе после смены портов.
При ограниченном обзоре изолированные спайки или бляшки рубцовой ткани проще всего рассечь кусачками.
Остатки рубцовой ткани удаляют синовиальным резектором. После рассечения рубцовой ткани, обычно хирург обнаруживает, что ущемление мягких тканей вызвано фиброзными изменениями в медиальных или латеральных отделах сустава.
Релиз капсулы
После удаления большинства доступных спаек, следует оценить объем полости сустава. В большинстве случаев она заметно сужена, а суставная капсула прилегает к передней поверхности таранной кости. Используя прецизионную технику с применением щупа или электрода можно отделить капсулу от таранной кости.
Часто идентифицировать переднюю поверхность большеберцовой кости не удаётся, так как суставная капсула возвышается прямо над ней. В этом случае передний край большеберцовой кости отделяют от капсулы. Релиз выполняют малым синовиальным резектором, уплотненную капсулу можно резецировать малым резектором менисков. Альтернативой является использование электрода (малый крючковидный электрод).
Лечение сопутствующих повреждений
При наличии повреждений хряща и реактивного синовита выполняют необходимые лечебные вмешательства.
Послеоперационное ведение
Пациенты с локализованным рубцеванием часто сообщают об уменьшении боли сразу после проведения операции, движения в суставе становятся более свободными. Разрешают частичную, нагрузку 50% от массы тела в течение 2-4 дней, с последующим постепенным переходом к полной нагрузке. Для растягивания суставной капсулы рекомендуется интенсивная, но щадящая реабилитационная терапия. Энергичные упражнения противопоказаны, так как они могут привести к новой фиброзной реакции в передней капсуле.
Так же как и при послеоперационном ведении пациентов с артрофиброзом в коленном суставе, необходимо тесное взаимодействие между хирургом и физиотерапевтом. Поэтому рекомендуется проведение стационарного лечения в специальном реабилитационном центре. Прыжки и силовые упражнения запрещаются в течение первых 4-6 недель, чтобы избежать нежелательного раздражения капсулы.
