Причины относительного или абсолютного удлинения локтевой кости:
- Врождённое одностороннее удлинение локтевой кости,
- Резекция головки лучевой кости,
- Раннее окостенение зоны роста дистального эпифиза лучевой кости
- Хроническая перегрузка кисти,
- Перелом дистального отдела лучевой кости.
К патомеханическим последствиям такого изменения длины относятся поверхностные разрывы диска и большие центральные разрывы диска в сочетании с повреждением хряща полулунной и трехгранной костей. Также могут встречаться разрывы полулунно-трехгранной связки.
СЛЗИ следует исключать при наличии дегенеративных разрывов диска. Большинство пациентов старше 30 лет не указывают на наличие травмы в анамнезе.
Клиническая картина
В типичных случаях пациенты жалуются на боль, отёчность, периодические щелчки в локтевой области кисти, болезненное ограничение движений. Блокады могут возникать при разрывах диска.
Диагностика
В локтевой области кисти выявляются зоны болезненности. Боль усиливается при осевой нагрузке на суставной диск (локтевое отклонение, пронация, супинация) и осевой нагрузке на кисть. Также необходимо исследовать полулунно-трехгранную и полулунно-ладьевидную связки.
Относительное удлинение локтевой кости легко выявить на рентгенограмме, полученной в переднезадней проекции. Неровности контура и/или формирование кист в головке локтевой кости или локтевой окружности полулунной кости являются косвенными признаками повышенного давления в локтезапястном суставе.
Следует исключить деформацию дистального отдела лучевой кости (вследствие перелома) и подвывих в дистальном лучелоктевом сочленении (боковая проекция).
Несмотря на то, что результаты МРТ не изменят план лечения при выраженной клинической симптоматике и соответствующих рентгенологических данных, при этом исследовании могут быть чётко визуализированы осложнения СЛЗИ и выявлена компрессия диска.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз включает заболевания и изменения в дистальном лучелоктевом сочленении (локтевой импиджмент-синдром, остеоартроз, подвывих), тендинопатии мышц-разгибателей или сгибателей, а также остеоартроз гороховидной или трехгранной костей.
Артроскопические данные
Артроскопическое исследование является единственным методом всесторонней оценки локтезапястного сустава. Обнаруживаются поверхностные дегенеративные зоны суставного диска. При осмотре дистального лучезапястного сустава на нижней поверхности выявляются признаки дегенеративного изнашивания ткани диска.
В тяжёлых случаях выявляются центральные TFC перфорации различных размеров, в некоторых случаях сопровождающиеся возникновением дефектов хряща полулунной и трехгранной кости.
Лечение
Перед планированием лечения следует учесть два важных фактора:
Состояние суставного диска.
Если суставной диск интактен, для выполнения артроскопической пластинчатой процедуры потребуется центральная перфорация диска, что противопоказано ввиду его важного функционального значения. В таких случаях рекомендуется поверхностное заглаживание диска, при необходимости в сочетании с частичной синовэктомией локтезапястного сустава. Если временная иммобилизация на фоне приёма противовоспалительных средств не улучшит состояние пациента, следует предложить открытую укорачивающую остеотомию локтевой кости. Альтернативным решением является артротомическое укорочение головки локтевой кости без вмешательства на диске.
Первичный или вторичный СЛЗИ.
- Первичный СЛЗИ.
Данное состояние обусловлено удлинением локтевой кости относительно лучевой.
- Вторичный СЛЗИ.
Это состояние обусловлено относительным удлинением локтевой кости в результате таких изменений лучевой кости, как:
- Перелом дистального отдела лучевой кости с выраженным тыльно-лучевым отклонением,
- Резекция головки лучевой кости,
- Повреждение дистального эпифиза лучевой кости (абсолютное укорочение лучевой кости).
Лечение определяется причиной (первичный или вторичный СЛЗИ). При вторичном СЛЗИ и разрыве диска артроскопическая пластинчатая («вафельная») процедура не приведёт к значительному улучшению, так как основная причина заключается в деформации лучевой кости. Исключением является перелом дистального отдела лучевой кости, консолидированный в правильном анатомическом положении с укорочением. Правильные внутрисуставные соотношения после выполнения «абсолютного» укорочения локтевой кости сохраняются только при этом переломе.
Если суставной диск не поврежден при вторичном СЛЗИ, показаны корригирующие вмешательства на костях (корригирующая или укорачивающая остеотомия). При выраженных дегенеративных изменениях в дистальном лучелоктевом суставе выполняется артропластика или артродез (операция Sauve-Kapanji).
Укорочение головки локтевой кости является методом выбора при первичном СЛЗИ. Исследования показали, что 18% нагрузки на кисть передается на локтевую кость. Удлинение локтевой кости на 2,5 мм увеличивает соотношение до 42%, а её укорочение на 2,5 мм уменьшает его всего до 4% от общей нагрузки на кисть. Таким образом, очень небольшое укорочение длины локтевой кости может резко уменьшить компрессионные нагрузки, передающиеся через локтезапястный сустав.
Артроскопическое укорочение головки локтевой кости на 2-3 мм через дефект в суставном диске является эффективным и допустимым вмешательством. При вмешательстве следует устранить сопутствующие повреждения диска (удаление нестабильных зон) и хрящевого покрова, которые чаще всего обнаруживаются на полулунной кости.
Послеоперационное ведение
Кисть иммобилизируют в шине на 2-3 недели после операции, вслед за тем пациент приступает к постепенной разработке движений. Агрессивная реабилитационная терапия противопоказана.
Для документации глубины пластинчатой резекции в послеоперационном периоде выполняют рентгенографию.
