Молодые люди с дегенеративными изменениями в плечевом суставе проявляют все больший интерес к альтернативным эндопротезированию видам, желая сохранить уровень физической активности.
Поиск альтернативных мер для активных пациентов с дегенеративными изменениями плечевого сустава:
- Guyett нашёл эффективной артроскопическую субакромиальную декомпрессию у пациентов с ранней стадией артроза плечевого сустава и импинджмент-синдромом.
- Weinstein отметил положительный результат артроскопического дебридмента при дегенеративных изменениях в плечевом суставе в течение периода наблюдения, составляющего от 1 года до 5 лет.
- Richards и Burkhart отметили некоторый положительный эффект релиза капсулы при артрозе плечевого сустава, принимая за постулат уменьшение действия сил компрессии.
Артроскопическое восстановление поверхности суставной впадины лопатки при дегенеративных изменениях в плечевой суставе было впервые предложено Brisling и дополнено исследованиями Bhatia, Pennington, Bartz.
Следует понимать, что эндопротезирование остаётся золотым стандартом и операцией выбора для большинства пациентов, которые требуют вмешательства по поводу артроза плечевого сустава.
Жалобы пациента
Общими признаками дегенеративного поражения плечевого сустава являются болевой синдром и ограничение движений.
Обычно предъявляются жалобы на скованность сустава по утрам и болезненные ощущения во время действий, требующих полной амплитуды движений. Иногда отмечаются ночные боли, что чаще связано со сменой положения. У пациентов с сопутствующей патологией субакромиального пространства симптомы в большей степени соответствуют импиджменту и тендиниту вращательной манжеты, а не артрозу. Могут проявляться дополнительные симптомы, отражающие дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава.
Клинический осмотр
Клиническое обследование начинается с осмотра и пальпации. Оцениваются признаки атрофии, контуры костей и нейроваскулярный статус конечности.
Измеряют объем пассивных и активных движений, а степень их ограничения определяют в сравнении с противоположной стороной. У пациентов определяется ограничение внутренней ротации и отведения, а в более тяжёлых случаях – полная утрата движений, имитирующая адгезивный капсулит, которая определяется даже при приведённой конечности.
Даже на ранних стадиях артроза может определяться крепитация, возникающая при движении головки плечевой кости в суставной впадине лопатки.
Дифференциальная диагностика
Кроме нормальной рентгенологической картины при адгезивном капсулите, к признакам, помогающим дифференцировать два состояния относятся: отсутствие уплотнения при пальпации ротаторного интервала, безболезненное выполнение теста нижнего скольжения.
Важно исключить сопутствующие патологические изменения. Артрозу плечевого сустава сопутствуют импиджмент, тендинит бицепса, артроз акромиально-ключичного сустава, которые диагностируются по характерным для них признакам.
Лучевая диагностика
При первичном осмотре необходимо выполнить стандартную рентгенографию в передне-задней, лопаточной, Y- и аксиллярной проекциях.
Общие диагностические признаки:
- Небольшие нижние остеофиты плечевой кости (передне-задняя проекция)
- Небольшой задний подвывих (Y-проекция)
- Сужение суставной щели (аксиллярная проекция)
Аксиллярная проекция также способствует определению признаков асимметричного изнашивания суставной впадины.
Часто выполняется МРТ исследование. Дополнительное использование физиологического раствора или контрастирование гадолинием помогают правильно оценить области предполагаемых дефектов на суставной поверхности.
Классификация
Наиболее пригодной начальной классификацией является рентгенологическая оценка Weinstein.
- Стадия 1 – Нормальные изображения
- Стадия 2 – Сужение суставной щели при концентричных головке плечевой кости и суставной впадине лопатки.
- Стадия 3 – Более значимое сужение суставной щели с ранним формированием нижних остеофитов.
- Стадия 4 – Выраженное сужение суставной щели с образованием остеофитов и утратой концентричности между головкой плечевой кости и гленоидом.
Наиболее применяемой классификацией, характеризующей повреждения суставного хряща, является система Outerbridge. Эта классификация основана на прямом исследовании поверхности.
- 1 степень – размягчение и вспучивание хряща
- 2 степень – появление трещин хряща менее 1 см или структура хряща становится волокнистой.
- 3 степень – формирование глубоких (более 1см) трещин, распространяющихся в субхондральную кость.
- 4 степень – кость обнажается.
Классификация Weinstein удобна для предоперационного планирования, а система Outerbridge помогает выбрать тактику лечения.
Лечение артроза плечевого сустава
Консервативное лечение:
Отличительным признаком лечения остеоартроза плечевого сустава является медленный и поэтапный переход от консервативного лечения к инвазивным мероприятиям.
Начальный этап лечения – противовоспалительные средства и физиотерапия. Терапия включает мобилизирующую дистракцию сустава, но не стандартное растягивание и мобилизацию (во избежание увеличения воздействия на сустав). Такой дистракционно-растягивающий подход следует сочетать с ретракцией лопатки и упражнениями для вращательной манжеты для восстановления плечевого баланса.
Следующий этап – селективные внутрисуставные инъекции с целью уменьшения воспалительных явлений. Иногда могут применяться внутрисуставные любриканты.
Хирургическое лечение:
Оперативное лечение артроза плечевого сустава ограничивается успехом тотальной артропластики. Замена плечевого сустава считается методом выбора у пациентов пожилого возраста, которые готовы подстраиваться под изменившиеся условия жизни для сохранения продолжительности срока службы замещенного сегмента.
Часто, однако, пациенты стремятся к гораздо более активной жизнедеятельности, что может ставить под угрозу отдалённые результаты.
Реабилитация
У пациентов без замещения поверхности:
- Начальная реабилитация – интенсивное мануальное растягивание комплекса нижней суставно-плечевой связки
- Упражнения для лопатки и на растяжение – начинают сразу
- Силовые упражнения – по мере увеличения подвижности
Пациентам с замещением поверхности гленоида:
- Отводящая поддерживающая повязка в течение первых 4 недель
- Упражнения для лопатки
- Через 4 недели – дистракция сустава с его мобилизацией
- Силовые упражнения начинают с 6 недели и постепенно увеличивают нагрузку.
После замещения поверхности головки плечевой кости протезом, пациентам назначается отводящая поддерживающая повязка в течение недели. Тогда же начинают пассивные движения.
Со второй недели – активная наружная ротация и использование обычной поддерживающей повязки. Повязку отменяют на 3 неделе, а терапию без ограничений начинают с 3-4 недели. Большинство пациентов к 4 неделе могут использовать конечность в повседневной жизни. Возвращение к спортивным занятиям возможно с 6 по 12 недели.
