Рассекающий остеохондрит локтевого сустава представляет собой местный процесс с вовлечением суставной поверхности, что в итоге приводит к отделению фрагмента суставного хряща и субхондральной кости. Такое состояние было впервые описано Konig в 1888 году в качестве причины формирования свободных тел в тазобедренном и коленном суставах без прямого травматического воздействия.
Рассекающий остеохондрит локтевого сустава был впервые описан Panner, который обратил внимание на сходство этого состояния с болезнью Легга-Кальве-Пертеса.
Наиболее часто при рассекающем остеохондрите поражается головчатое возвышение плечевой кости в центральном или передненаружном отделах. Также описаны случаи локализации патологических очагов в области блока, головки лучевой кости, локтевого отростка и локтевой ямки.
Причины развития
Большинство исследователей считают, что многократно повторяющаяся микротравма играет неотъемлемую роль в развитии заболевания. Также имеются подтверждения в пользу ишемической теории развития рассекающего остеохондрита.
Рассекающий остеохондрит локтевого сустава часто развивается у спортсменов в возрасте 11-22 лет, испытывающих чрезмерные нагрузки. В группу повышенного риска входят спортсмены-подростки, испытывающие многократно повторяющиеся стрессовые нагрузки. Патология чаще встречается у мальчиков и, как правило, на доминантной конечности.
Ряд авторов представили свое толкование зависимости развития патологического процесса в бейсболе, гимнастике. Доминирующий фактор – действие компрессирующих или сдвигающих усилий на уровне плечелучевого сустава. Плечелучевой сустав, принимая на себя до 60% аксиальной сжимающей нагрузки, дополнительно выполняет функцию вспомогательного локтевого стабилизатора. Вальгусное напряжение, испытываемое локтевым суставом в фазы замаха при метании, создаёт значительную компримирующую нагрузку на уровне плечелучевого сочленения. Эти силы могут являться причиной субхондральных переломов или повреждения тонких сосудов, идущих к головчатому возвышению.
Анамнез
Рассекающий остеохондрит является патологией молодых спортсменов (чаще мальчиков) и манифестирует в возрасте 12-14 лет, в отличие от болезни Паннера, проявляющейся в 9-10 лет. Наиболее часто поражается доминирующая конечность, количество пациентов с двухсторонней патологией составляет 5-20%. В анамнезе упоминаются многократные столкновения, чрезмерные нагрузки, занятия видами спорта, требующими действий руками выше головы.
Симптомы
На ранней стадии симптомы могут быть невыраженными и заключаться в болях, локализацию которых трудно определить. Чаще всего небольшие болевые ощущения появляются после нагрузки. Симптоматика, как правило, нарастает медленно. Во время осмотра пациенты предъявляют жалобы на боль, усиливающуюся после нагрузки, ограничение движений и отёк по наружной поверхности локтевой области, появление щелчков в суставе и внезапной слабости при подъёме тяжёлых предметов.
Клинический осмотр
Классические признаки: утрата полного разгибания и наличие отёка по задненаружной поверхности сустава, наряду с воспалением нормальной заднелатеральной складки. Выполнение вальгусно-разгибательного теста вызывает болезненность в наружном отделе сустава и приводит к ещё большему ограничению разгибания, что является одним из ключевых отличительных признаков рассекающего остеохондрита.
Для большинства повреждений, полученных в результате метания или переразгибания, при выполнении вальгусного теста, характерна боль по внутренней поверхности сустава. Такие состояния могут встречаться одновременно, однако при выполнении теста нестабильности, особенно с вальгусной нагрузкой, пациенты с рассекающим остеохондритом испытывают боль в большей степени по наружной поверхности.
Визуализация
При выполнении рентгенографии в стандартных (переднезадней и боковой) проекциях выявляется классический признак в виде зоны просветления в центральном отделе головчатого возвышения плечевой кости. В центре разреженной зоны может определяться небольшой участок повышенной плотности. На более поздних стадиях возможно обнаружение свободного тела.
На ранних этапах лечения могут понадобиться дополнительные исследования. Для выявления подобных патологических очагов применяются КТ, артрография и УЗИ. Однако стандартом исследования при таких состояниях является МРТ. Ключевыми признаками, оценка которых может способствовать определению тактики лечения, являются: объем вовлечения в патологический процесс костной ткани, целостность хрящевого покрытия, наличие свободных тел.
Классификация
Первая попытка классификации была предпринята Minami на основании рентгенологических признаков в боковой проекции:
- Степень 1 – наличие тени в центре головчатого возвышения.
- Степень 2 – наличие свободной зоны между очагом поражения и прилежащей субхондральной костью.
- Степень 3 – наличие одного или нескольких свободных тел.
Bradley и Petrie дополнили эту классификацию и включили в неё МРТ-признаки. Baumgarten классифицировал повреждения на основании артроскопических признаков, подобно классификации поражения таранной кости, предложенной Ferkel.
Все эти классификации не раскрывают закономерности развития патологии и имеют ограниченное применение.
Лечение рассекающего остеохондрита локтевого сустава
Общепринятой тактики лечения рассекающего остеохондрита не существует. Методы лечения варьируют от полного исключения любых раздражающих воздействий до немедленного хирургического вмешательства.
Консервативное лечение может быть применено у пациентов с интактным суставным хрящом. При наличии повреждения суставного хрящевого покрытия также могут применяться консервативные мероприятия, однако, с меньшими шансами на выздоровление.
Принципами консервативного лечения являются покой и полное исключение раздражающих воздействий. Такие ограничения необходимы до исчезновения симптомов (6-12 недель), рентгенологического подтверждения полного восстановления патологического очага на МРТ (6-12 месяцев).
Альтернативным методом лечения является использование разгружающего шарнирного ортеза для локтевого сустава. Спортивные и повседневные нагрузки в условиях ношения ортеза разрешают в объёме, не вызывающем появления симптомов. Применение такого вида лечения позволяет пациенту сохранить активность без усугубляющего воздействия на патологический очаг. В большинстве случаев пациент возвращается к нормальной физической активности в течение 2 недель с момента начала лечения.
Прогрессирование патологического процесса, наличие симптоматических свободных тел или повреждение хрящевого покрытия, которое усугубляется, несмотря на условия покоя, применение ортеза, исключение физических нагрузок – основания для хирургического вмешательства.
Современными принципами оперативного лечения являются артроскопическая оценка зоны поражения, удаление свободных тел, дебридмент основания патологического очага. Большинство современных исследований подчёркивают эффективность артроскопического лечения.
Хирургическое лечение рекомендовано в случае наличия свободных тел, обширного поражения головчатого возвышения или прогрессирования заболевания. Процедура выполняется артроскопически и заключается в удалении свободных тел, дебридменте патологического очага и рассверливании его ложа. Фиксация крупных фрагментов проводится с помощью канюлированных винтов типа Герберта-Уиппла. При обширных поражениях с дефектом латеральной поверхности применяется остеохондропластика.
Осложнения
- Рецидив или прогрессирование патологического процесса.
- Артрофиброз.
- Гетеротропная оссификация.
Реабилитация
В большинстве случаев, после выполненного дебридмента, пациенты в день операции начинают упражнения на СРМ аппарате. На локтевой сустав надевается ортез для разгрузки головчатого возвышения. В течение недели после вмешательства начинают физиотерапию с легкими растягивающими движениями, пневматической компрессией и упражнениями для кисти и запястья.
Пациента переводят на обычный режим в течение первых трёх недель после операции. Проводится клиническое наблюдение с выполнением рентгенограмм в динамике. Возвращение к спортивным нагрузкам разрешают по мере восстановления безболезненного объёма движений и силовых показателей.
Период восстановления может быть различным и варьироваться от 6 до 16 недель.
