Данные отрывы могут быть:
- Частичным.
- Полными.
Частичные отрывы
Неполные отрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча встречаются редко, а результаты лечения таких повреждений представлены ограниченным количеством источников.
Жалобы пациента
Обычно частичный разрыв выражается болью в локтевой ямке без пальпаторно определяющегося дефекта или положительным «тестом крюка», однако пациенты могут отмечать слабость при сгибании в локтевом суставе и при повторяющихся супинационных движениях.
Диагностика
Диагностика может быть затруднена, а не ярко выраженные симптомы в течение некоторого времени отвечают на консервативные мероприятия.
Следует исключить другие возможные причины болей в локтевой ямке, к которым относятся тендинит двуглавой мышцы плеча, биципитальный бурсит и пронаторный синдром. Отсутствие специфического травматического воздействия и стёртая симптоматика повышают диагностическое значение МРТ, которая позволяет определить объем повреждения, а также выявить признаки теносиновита, тендинита или бурсита, которыми может сопровождаться повреждение.
Лечение
Лечение начинают с консервативных мероприятий, включающих в себя прием нестероидных противовоспалительных средств, создание условий покоя с постепенным переходом к физиотерапии, направленной на растяжение и укрепление.
В случае необходимости оперативного лечения, большинство исследователей склоняются к переводу частичного повреждения в полное с последующей реинсерцией сухожилия к бугристости лучевой кости.
Полные отрывы
Данные отрывы происходят на доминирующей руке у мужчин в возрасте от 21 до 70 лет. Описаны единичные случаи разрыва в области мышечно-сухожильного перехода и на протяжении сухожилия, но в подавляющем большинстве случаев дистальных отрывов речь идёт об отрыве сухожилия от места прикрепления к бугристости лучевой кости.
Механизм травмы преимущественно таков: эксцентричное сокращение мышцы в момент сгибания в суставе до 90°.
Мышечные волокна, расположенные дистальнее разрыва, приобретают характеристики, близкие денервированной мышце, а любой разрыв при наличии контакта заживает рубцом, что в последующем может приводить к снижению мышечной сократительной способности на 30%, а силы мышцы на 50%. Резко снижает сократительную способность мышцы длительная иммобилизация, особенно в положении максимального пассивного сокращения. Azar писал, что рубец, как мост, перекрывает зону дефекта, и мионевральная функция дистального сегмента резко снижается.
В практике почти всегда разрыву (отрыву) предшествуют дегенеративные изменения в ткани сухожилия и окружающих тканях, иногда экзостоз в области бугристости или бурсит локтевой сумки между сухожилием и бугристостью. Предрасполагающими факторами можно считать прием гормональных препаратов (анаболитики, кортикостероиды). Одна из важных причин прогрессирования дегенеративных изменений в сухожилии это множественные повторные микротравмы. Также, некоторые заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гиперпаратиреоидизм, хроническая почечная недостаточность) способствуют ранней дегенерации сухожильной ткани и предрасполагают к разрывам сухожилий. Тот факт, что часто острому повреждению предшествуют дегенеративные изменения сухожилия, находит подтверждение в крайне редких одновременных двусторонних отрывах.
Жалобы пациента
Обычно жалобы достаточно типичны. Больной во время поднятия тяжести (при согнутом локтевом суставе) ощущает резкий треск, хлопок, сопровождающиеся острой болью по передней поверхности локтевого сустава. Тут же возникает слабость предплечья и деформация передней поверхности сустава. Очень быстро в этой зоне появляются кровоизлияния.
Клиническое обследование и осмотр
При клиническом исследовании выявляется болезненность в области бугристости лучевой кости. Важнейшим клиническим признаком отрыва следует считать отсутствие при пальпации напряжённого сухожильного тяжа при сгибании сустава. Нередко из-за сокращения мышечного брюшка в локтевом сгибе может пальпироваться дефект.
Сгибание в локтевом суставе возможно из-за целостности m. brachialis, и это нередко является причиной диагностической ошибки. При сравнении силы сгибания на пораженной стороне она снижена умеренно, но отмечается резкое снижение силы супинации предплечья. Может наблюдаться проксимальное смещение мышечного брюшка, а иногда в острой фазе можно даже прощупать дистальный конец сухожилия.
Степень смещения мышечного брюшка вверх зависит от целости и повреждения lacertus fibrosus. Последнее может быть повреждено в различной степени, но в большинстве случаев остаётся целым. Nielson пишет о двухэтапном дистальном повреждении: в первый этап происходит частичный отрыв места прикрепления сухожилия, а во второй – разрыв retinaculum.
O’Driscoll описал «тест крюка». В норме, при сгибании предплечья с сопротивлением до 70° сухожилие бицепса можно «взять на крючок» с помощью пальца, глубоко погружая его снаружи внутрь непосредственно проксимальнее суставной складки.
Диагностика
Признаки патологических изменений костной ткани на стандартных рентгенограммах обычно не определяются, однако при полных разрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы были описаны неравномерность и увеличение бугристости лучевой кости, а также авульсия её части.
МРТ эффективна при дифференциальной диагностике полного и частичного разрывов, а также разрывов и тендинитов, гематом при теносиновитах и ушибах плечевой мышцы. Более важное значение имеет МРТ в редких, но тяжёлых ситуациях, связанных с более проксимальным разрывом дистального сухожилия бицепса в области сухожильно-мышечного перехода.
В таких случаях для аугментации укороченного сухожилия следует иметь в наличии аллотрансплантат ахиллова сухожилия.
Лечение
Единой точки зрения о выборе метода лечения нет. Больного необходимо поставить в известность, что в случае отказа от операции будет несколько снижена сила сгибания и резко снижена сила супинации.
По данным Morrey, при консервативном лечении дефицит силы сгибания составляет 20%, а силы супинации – больше 40%. Baker, Bierwagen, проведя Cibex-тестирование, отметили снижение силы супинации на 86%. Поэтому большинство ортопедов рекомендуют людям молодого возраста оперативную рефиксацию сухожилия.
Консервативное лечение имеет ограниченное значение при разрывах дистального сухожилия бицепса у пожилых пациентов с невысокими требованиями к физической активности или при наличии факторов риска.
При своевременном анатомическом восстановлении места прикрепления сухожилия удаётся почти полностью вернуть силу сгибания и супинации предплечья.
Реабилитация
Часто применяется интенсивная программа реабилитации, которая сразу позволяет выполнять полные активно сопровождаемые движения, а пациента стимулируют на восстановление полного объёма сгибания/разгибания к моменту снятия швов на 7-10 сутки. Силовые упражнения разрешают с 12 недели.
