Причины синовита
Причины возникновения синовита в плечевом суставе схожи с таковыми для других суставов.
В области повреждений суставной губы и разрывов вращательной манжеты обычно выявляется местный синовит. Дегенеративные изменения в акромиально-ключичном суставе, остеофиты, выступающие в субакромиальное пространство, также могут быть причинами локальных разрастаний синовиальный оболочки.
Другими причинами синовита в плечевом суставе являются такие системные заболевания, как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и красная волчанка.
Клиническая картина
Кроме болевого синдрома в покое и при движениях, пациенты жалуются на отёчность и ограничение объёма движений в плечевом суставе, особенно при поражении субакромиального пространства.
Диагностика
Клиническое исследование включает полный спектр диагностических тестов для выявления поражений плечевого сустава, субакромиального пространства, сухожилия двуглавой мышцы, а также вращательной манжеты.
При деструктивных поражениях хряща на рентгенограммах можно выявить признаки вторичных дегенеративных изменений костей. Косвенные признаки, такие как смещение головки плечевой кости в проксимальном направлении, могут указывать на сопутствующие поражения вращательной манжеты. Следует обратить внимание на дегенеративные изменения в акромиально-ключичном сочленении.
Ультразвуковая диагностика может выявить синовиальные складки и выпот в плечевом суставе и субакромиальном пространстве. Следует также исключить сопутствующие патологические изменения (разрывы вращательной манжеты, поражения сухожилия двуглавой мышцы, эрозии головки плечевой кости).
Артроскопические данные
Артроскопические признаки синовита в основном схожи с аналогичными при синовите других суставов. Синовиту плечевого сустава часто сопутствует субакромиальный бурсит.
Лечение синовита плечевого сустава
Обычно лечебная тактика определяется в зависимости от причины изменения синовиальной оболочки.
При реактивном синовите необходимо воздействовать на вызвавшую его причину, например, нестабильность в плечевом суставе, повреждение суставной губы, разрыв вращательной манжеты. Это правило также распространяется и на сопутствующие патологические изменения, такие как повреждение хряща и наличие свободных внутрисуставных тел.
У пациентов с системными заболеваниями (пигментный вилленозодулярный синовит, синовиальный хондроматоз, ревматоидный артрит) может быть выполнена артроскопическая субтотальная или тотальная синовэктомия.
В настоящий момент всесторонние исследования результатов артроскопической тотальной синовэктомии в плечевом суставе отсутствуют. Представляется, что артроскопическая синовэктомия должна обладать определёнными преимуществами в виде более ранней мобилизации и меньшей интенсивности послеоперационной боли. Поэтому в учреждениях, имеющих необходимое оборудование и персонал, следует рассмотреть возможность выполнения артроскопической синовэктомии.
Техника артроскопической операции
Парциальная синовэктомия, синовиальная биопсия:
Поражённые участки удаляют шейвером (синовиальным резектором), введённым через передний порт.
При резекции разрастаний в подмышечном завороте следует быть очень осторожным из-за близкого расположения подмышечного нерва.
Тотальная синовэктомия:
При выполнении полной синовэктомии важно достичь необходимого расширения полости сустава. Для поддерживания достаточно высокого давления с целью обеспечения расширения полости сустава рекомендуется использование артроскопической помпы.
Ориентация
Если синовиальные разрастания полностью заполняют полость сустава, в первую очередь необходимо обеспечить адекватную ориентацию. При плохой видимости может быть затруднена даже установка передненижнего порта.
Синовэктомия в передних отделах
При подключении артроскопической помпы после установки переднего порта, отдельный порт для притока расширяющей жидкости не нужен. В первую очередь выполняют синовэктомию в области передней капсулы. Через передний порт доступна вся передняя капсула, а также передняя часть и дно подмышечного заворота.
Чтобы минимизировать экстравазацию жидкости в околосуставные мягкие ткани, необходимо избегать установки дополнительных инструментальных портов.
Синовэктомия в верхних отделах
К верхней области сустава, включая сухожилие двуглавой мышцы и нижнюю поверхность вращательной манжеты, пытаются подойти через передний порт. Синовэктомию следует выполнять осторожно, избегая резекции изменённого сухожилия двуглавой мышцы или вращательной манжеты.
Смена портов
Обзорный и инструментальный порты меняют местами, используя сменную штангу. Если существует вероятность избыточного вытекания жидкости, в задний порт следует ввести рабочую канюлю, чтобы закрыть разрез капсулы.
Синовэктомия в задних отделах
Синовэктомию задних отделов плечевого сустава и стенки подмышечного заворота можно выполнить через задний артроскопический порт. Капсула, непосредственно граничащая с задним портом, может оказаться труднодостижимой, иногда может потребоваться вспомогательный порт (передневерхний или порт Neviaser).
Синовэктомия в субакромиальном пространстве
После выполнения синовэктомии в плечевом суставе, артроскоп продвигают через задний кожный надрез к субхондральному пространству, после чего накладывают инструментальный порт. В первую очередь, для облегчения ориентации, эту область следует очистить от крупных синовиальных ворсинок. Изменённые участки синовиальной оболочки удаляют. Для этого может понадобиться смена артроскопического и инструментального портов.
Дренирование
После обширной синовэктомии в плечевом суставе оставляют дренаж.
Послеоперационное ведение
Для профилактики образования спаек в подмышечном завороте, после полной синовэктомии, плечевой сустав следует аккуратно мобилизировать. Можно использовать аппараты длительной пассивной мобилизации (СРМ). Полный объем движений должен быть достигнут как можно скорее.
