Этиология
Основные причины возникновения синовита кисти те же, что и в других суставах. Локальный синовит обычно связан с нестабильностью, повреждением связок, повреждениями диска, хряща или рубцеванием. В некоторых случаях его развитие вызвано избыточной хронической нагрузкой. Причиной генерализованного синовита могут послужить ревматоидный артрит или псориаз.
Формы заболевания
- Инфекционный (обычно провоцируется болезнетворными микроорганизмами вызывающими воспаления неспецифического типа),
- Туберкулезный (является сумочной формой заболевания),
- Аллергический (разновидность заболевания реактивной формы),
- Травматический (встречается часто, особенно у спортсменов),
- Посттравматический (встречается чаще всего).
Клиническая картина
Для синовита кисти характерно постепенное начало и медленное прогрессирование. Периодически возникающая припухлость обусловлена скоплением гемморагического экссудата.
Жалобы пациентов обусловлены либо основным повреждением (например: разрыв диска), либо собственно синовитом. Самым частым симптомом является боль. Реже встречаются локальная гипертермия и периодическая отёчность. Локализованная боль (например: в области тыльной-локтевой суставной щели) часто вызвана ограниченным синовитом.
Диагностика
Цель клинического обследования: исключение сопутствующих повреждений – разрывов диска, повреждений связок, локтезапястного импиджмент-синдрома, а также выявление болезненных точек и зон капсулы и её отёчности.
Боль в конечных точках сгибания/разгибания кисти и положительный симптом «встряхивания» могут указывать на синовит. При проведении теста «встряхивания» расслабленную кисть пациента встряхивают после предварительной фиксации его предплечья.
Боль или болезненное ощущение указывают на воспалительный процесс. Синовит в дистальном лучелоктевом суставе выявляется при пассивном смещении дистальных отделов костей предплечья относительно друг друга. Появление крепитации свидетельствует о дегенеративных изменениях. Боль при компрессии кисти является признаком повреждения хряща или связок.
Боль или болезненность в среднезапястной области при пассивных движениях костей запястья указывает на синовит среднезапястного сустава.
В отсутствие ревматоидных деформаций или других костных изменений при рентгенографическом исследовании синовит не выявляется. В местах прикрепления связок могут наблюдаться признаки литических изменений и кисты, свидетельствующие о сопутствующих заболеваниях связочного аппарата.
Особое внимание следует уделить некоторым состояниям, способным вызвать синовит:
- Расширение интервала между ладьевидной и полулунной костями (разрыв связки),
- Положительное ульнарное расхождение (локтезапястный импиджмент-синдром),
- Дегенеративные изменения (последствия перелома дистального отдела лучевой кости),
- Внутрисуставные зоны кальцификации.
При МРТ можно выявить причину синовита и установить распространённость изменений синовиальной оболочки. Тем не менее, значение МРТ в диагностике повреждений кисти часто преувеличивается.
При артроскопии синовит проявляется так же, как и в других суставах. В тыльно-локтевых отделах кисти нередко встречается локальный синовит. Вовлеченная синовиальная оболочка может занимать значительную часть внутрисуставного пространтства в тыльно-локтевом или локтевом отделах сустава, закрывая суставной диск.
Лечение
В большинстве случаев при локальном или распространенном синовите выполняется частичная синовэктомия, в объёме, достаточном для осмотра прилежащих внутрисуставных структур. При локальном синовите неясной этиологии следует выполнить биопсию синовиальной оболочки.
При генерализованном синовите кисти выполняется частичная или тотальная синовэктомия. Выраженный синовит может развиться и в среднезапястном суставе, однако выполнение синовэктомии в этой зоне технически сложнее, а резекцию синовиальной ткани не удаётся провести также полно, как при синовите лучезапястного сустава.
То же относится и к синовиту дистального лучелоктевого сустава. Если возникновение синовита обусловлено ревматоидным артритом или другим системным заболеванием, следует учитывать, что сухожилия кисти, в свою очередь также окружены синовиальной оболочкой, которая может быть изменена. Эти особенности следует сообщить пациенту, чтобы его ожидания от эффекта операции были реалистичными.
Техника операции
- Частичная синовэктомия:
Оценивают распространённость синовита, разрастания синовиальных нитей осторожно удаляют с помощью малого синовиального резектора, стараясь не повредить капсулу сустава. Поскольку синовит часто развивается вторично, процедуру завершают, исходя из выявленных сопутствующих патологических изменений.
- Тотальная синовэктомия лучезапястного сустава:
- Осмотр
Оценивают и документируют распространённость синовита.
- Биопсия синовиальной оболочки
Перед тотальной синовэктомией зажимом или кусачками, введёнными через инструментальный порт, выполняют биопсию синовиальной оболочки.
- Синовэктомия
В локтевой области сустава синовиальные нити резецируют малым синовиальным резектором. Сначала обрабатывают тыльную капсулу, затем локтевую. Следует продвигаться очень осторожно, в особенности, если синовиальная оболочка покрывает суставной диск. Далее производят синовэктомию с ладонной стороны и продвигаются настолько далеко в лучевую сторону, насколько это возможно. Затем меняют порты и, прежде чем перейти к лучеладонному отделу сустава, заканчивают синовэктомию тыльной капсулы. Резекция через порт 3-4 может быть затруднена в связи с чем иногда требуется установка порта 1-2.
Капсула суставов кисти очень нежная, поэтому следует быть особенно осторожным при завершении синовэктомии с тыльной стороны.
- Ушивание раны
После внутрисуставного введения местного анестетика (5мл) шахту вынимают из сустава. Ушивая порт, следует быть внимательным, включая в шов только кожу. Более глубокие швы могут захватить и повредить подкожные нервы, что приведёт к формированию болезненной невромы.
