Развитие концепции двусторонней потери костной ткани и повреждения Hill-Sachs: от «зацепляющихся/не зацепляющихся» повреждений к «on-track/off-track» повреждениям

По мнению авторов, костная пластика гленоида должна выполняться в случае передней нестабильности при потере более 25% нижнего диаметра гленоида (гленоид в форме «перевернутой груши»). Хотя зацепляющиеся повреждения Hill-Sachs известны как фактор риска рецидивов, в рекомендациях к лечению нет единого мнения оценки повреждений Hill-Sachs и применением этой оценки к методам лечения с учетом геометрических взаимодействий размеров и положений двусторонних костных дефектов (со стороны плеча и гленоида). Мы разработали метод (радиографический и артроскопический), в котором используем понятие суставной поверхности гленоида с целью определения, будет ли повреждение зацепляться за передний край гленоида или нет, независимо от наличия сопутствующего костного дефекта гленоида. Зацепляющийся дефект Hill-Sachs получил название «off-track»; не зацепляющийся – «on-track». На основании нашего метода мы разработали алгоритм лечения со специфическими хирургическими критериями для всех пациентов с передней нестабильностью, с наличием двустороннего костного дефекта или без него.

Общепринято, что в случае передней нестабильности при потере более 25% нижнего диаметра гленоида (гленоид в форме «перевернутой груши»), должны быть выполнена костная пластика гленоида, используя костный трансплантат клювовидного отростка (операция Latarjet), крыло подвздошной кости или аллопластические материалы. В то же время не существует четкого мнения о тактике лечения пациентов с двусторонней потерей костной ткани с различной степенью костного дефекта гленоида и проксимального отдела плеча (Hill-Sachs defects). Геометрические взаимодействия костных дефектов могут быть незаметными, но для разработки логических критериев хирургического лечения понять их значимость крайне важно.

Биомеханика и анатомия

Для обеспечения адекватного объема внутренней стабильности важно понять, какую роль играет взаимодействие передне-нижнего отдела губы и кости в распространении сил в гленолабральном комплексе под действием сжимающих нагрузок.

Greis et al. показал эффект прогрессирующего разрушения суставной губы и костной ткани на суставной поверхности и изменения давления в плечевом суставе под действием сжимающих нагрузок. Потеря передне-нижней части суставной губы уменьшает суставную поверхности на 7 – 15% по сравнению с интактным суставом и увеличивает среднее контактное давление на 8 – 20%. Наличие в передне-нижнем квадранте костного дефекта, соответствующего 30% нижнего диаметра гленоида, снижает площадь суставной поверхности в среднем на 41%, в то время как среднее контактное давление во всем плечевом суставе повышается на 100%, а отдельно в передне-нижнем отделе на 300 – 400%. Увеличение костного дефекта в передне-нижнем квадранте приводит к уменьшению суставной поверхности и дальнейшему возрастанию среднего контактного и пикового давления. В связи с этим изолированное восстановление мягких тканей (операция Bankart) без костной пластики у пациентов со значительным дефектом гленоида могло бы противостоять перегрузке на поверхности костной и мягких тканей, подвергнутых лечению. Данная перегрузка на восстанавливаемой поверхности может повышать вероятность неудачного лечения. В последние годы были приложены усилия для определения морфологии, размера, локализации и взаимодействия костных дефектов, которые, если их не восстановить, могут снизить ожидаемый эффект от лечения.

Burkhart and De Beer установили, что один из факторов риска неудачи при артроскопической стабилизации был связан с анатомическим отношением костных дефектов, влияющих на головку плеча и гленоид в крайних точках движения. На самом деле, они ввели понятие «значительный костный дефект». Значительный костный дефект гленоида представляет собой перевернутую грушу, если осматривать гленоид артроскопически сверху вниз. Значительный костный дефект плеча – дефект, который зацепляется за передний край гленоида в функциональном спортивном положении (90 градусов отведения и 90 градусов наружной ротации). Они обнаружили, что при нестабильности, обусловленной зацепляющимся типом повреждения Hill-Sachs, существовал высокий риск рецидива в том случае, если лечение заключалось в классическом артроскопическом восстановлении капсулы и связок, подтверждая таким образом, что восстановление исключительно мягких тканей не достаточно для удержания головки плечевой кости под действием нагрузки.

Burkhart and De Beer подчеркнули роль артроскопии как динамического диагностического инструмента, позволяющего определять костные дефекты «в зоне риска», благодаря чему хирург может восстановить как анатомическую, так и биомеханическую функции поврежденных структур. Они указывают, что большая часть неудачных случаев артроскопии были результатами лечения травматических костных дефектов гленоида и головки плечевой кости. Основной причиной неудач стал травматический дефицит костной ткани, нежели неадекватная фиксация мягких тканей. Авторы стали инициаторами смены парадигмы хирургического подхода к лечению нестабильности, и их идеи побудили хирургов-ортопедов пересмотреть заслуги классических хирургических методов.
Рисунок 1. (А) Трехмерная компьютерная томография – снимок интактного гленоида с удаленном головкой плечевой кости. Ширина суставной поверхности гленоида без дефекта составляет 83% ширины всего гленоида. Линия А1 – В1 – длинная ось гленоида; линия С – D, перпендикулярная линия А1 – В1, ширина гленоида, линия E – D, составляющая 83% ширины гленоида, соответствует ширине суставной поверхности гленоида. (В) Взаимодействие в плечевом суставе при отведении и наружной ротации. Расстояние между медиальным краем суставной поверхности (М) и медиальным краем прикрепления ротаторной манжеты (F) составляет 83% ± 14% ширины гленоида: F – M = 83% ширины гленоида = суставная поверхность гленоида.

Рисунок 2. (А) трехмерная компьютерная томография – снимок гленоида с костным дефектом по ширине d. При наличии костного дефекта гленоида суставная поверхность гленоида составляет 83% ширины интактного гленоида минус d. А2 – В2 – длинная ось гленоида. (В) взаимодействие в плечевом суставе при отведении и наружной ротации. Следует обратить внимание на потерю контакта интактной суставной поверхности плеча с суставной поверхностью гленоида по причине передне-нижнего костного дефекта гленоида. В случае большого интервала Hill-Sachs (т.е. расстояние между задней точкой прикрепления ротаторной манжеты и медиальным краем повреждения Hill-Sachs) шире суставной поверхности гленоида, которая стала уже из-за потери костной ткани.
Рисунок 3. Плечевой сустав в положении отведения и наружной ротации. Если повреждение Hill-Sachs (HS) находится вблизи медиального края суставной поверхности гленоида (G-T), последняя осуществляет поддержку костной стабильности (on-track Hill-Sachs повреждение). Из этого следует, что для поддержки внутренней стабильности необходимо как восстановление мягких тканей (операция Bankart), так и костная поддержка.
Рисунок 4. Плечевой сустав в положении отведения и наружной ротации; имеет место дефект гленоида и повреждение Hill-Sachs (HS) (двусторонняя потеря костной ткани). Повреждение Hill-Sacks располагается медиальнее внутреннего края суставной поверхности гленоида (G – T), передняя ветвь гленоида не выполняет стабилизационной функции (off-track Hill-Sachs повреждение).

Позднее, эта работа была частично подтверждена в «индексе тяжести нестабильности», в котором потеря костной ткани гленоида и плечевой кости были абсолютным противопоказанием к артроскопическому лечению. При рассмотрении «индекса тяжести нестабильности», Balg и Boileau установили, что не существует простого доступного метода для выявления пациентов с риском рецидива нестабильности после артроскопического восстановления по Bankart и для которых следовало выбрать открытую технику операции. Однако, в своем проспективном исследовании они установили следующие факторы риска: пациенты моложе 20 лет на момент операции; участие в контактных или конкурентных видах спорта или в видах спорта, при которых активность связана с положение рук за головой; гиперподвижность плечевых суставов; радиографически подтвержденный костный дефект (Hill-Sachs повреждение на передне-задней проекции при отведенном и ротированном кнаружи плече и/или потеря склеротически измененного нижнего края гленоида).
Itoi и др. оценили точную анатомическую связь между головкой плечевой кости и гленоидом в крайних точках движения при сохранных мягкотканных структурах. Это исследование стало введением в важную теорию «суставной поверхности гленоида».

Суставная поверхность гленоида: отношение к зацепляющимся и не зацепляющимся Hill-Sachs повреждениям Itoi и др. представили понятие «суставной поверхности гленоида». Используя трехмерную компьютерную томографию, они рассматривали плечевой сустав в различных динамических путях в положении отведения и наружной ротации, находили таким образом двусторонние костные дефекты, для восстановления которых могла быть необходима костная пластика. Они определили суставную поверхность головки плеча и гленоида с позиции вывиха плеча. Если рука была поднята, контактная поверхность гленоида смещалась от нижнемедиальной к верхнелатеральной части задней суставной поверхности головки плеча, создавая зону контакта между гленоидом и головкой плеча. Они определили указанную контактную зону как суставную поверхность гленоида. Суставная поверхность гленоида без значительного костного дефекта гарантирует костную стабильность. Расстояние между медиальным краем контактной зоны и медиальным краем прикрепления вращательной манжеты к плечевой кости составило 18.4 ± 2.5 мм, или 84% ± 14% ширины гленоида при верхней конечности в положении отведения до 60 градусов в лопатке или до 90 градусов от торса. Omori et al. измерили ширину суставной поверхности гленоида в плечевых суставах живых людей. В том вводном исследовании, используя полудинамический метод, они установили, что ширина суставной поверхности гленоида при руке в положении отведения до 90 градусов составила 85% ± 12% ширины всего гленоида. Совсем недавно они составили список из 30 испытуемых и пришли к выводу, что ширина суставной поверхности гленоида составила 83% ± 12% (неопубликованные данные, Omori Y, август 2013).

Теория зацепляющихся – не зацепляющихся повреждений

В данной статье мы используем более поздние данные, полученные на плечевых суставах живых людей (83%). Целостность суставной поверхности гленоида и локализация повреждения Hill-Sachs по отношению к медиальному краю суставной поверхности лопатки приобретают существенное значение при определение костных дефектов, находящихся в зоне риска, когда применение стандартных стабилизационных техник, таких как восстановление по Bankart, начинает пересматриваться. Мы верим, что понятия зацепляющихся – не зацепляющихся повреждений Hill-Sachs, несмотря на свою важность, нуждаются в уточнении в плане отношения данных повреждений к суставной поверхности гленоида.

Теория зацепляющихся – не зацепляющихся повреждений Burkhart and De Beer полностью совпадает с концепцией суставной поверхности гленоида, предложенной Itoi и др. Данные теории взаимно дополняют друг друга в вопросе оценки взаимодействия двусторонних костных дефектов в плечевом суставе во время выполнения им динамической функции. Наличие зацепляющегося повреждения Hill-Sachs может быть выявлено при артроскопии плеча в положении отведения и наружной ротации, в то время как суставная поверхность гленоида может быть оценена как артроскопически, так и на основании снимков компьютерной томографии. Itoi с коллегами и Boileau с ассистентами заявили, что все двусторонние костные дефекты являются зацепляющимися, т.к. зацепление требуется для формирования повреждения Hill-Sachs. На самом деле, если воспроизвести точный механизм и приложить достаточную энергию, все биполярные повреждения будут зацепляться. Данная теория была подтверждена Kurikawa et al., который сообщал, что осмотр суставной поверхности гленоида, а не интраоперационная динамическая оценка, должен быть использован для определения зацепляющего повреждения Hill-Sachs. Интраоперационная динамическая оценка практически всегда выполняется перед восстановление повреждения Bankart. Однако данная диагностическая техника может стать причиной гипердиагностики сцепляющихся повреждений Hill-Sachs, т.к. недостаточность связочного аппарата может способствовать чрезмерному смещению головки плечевой кости кпереди, облегчая тем самым сцепление дефекта плеча с краем гленоида. Подобное смещение головки плеча кпереди во время движений в горизонтальной плоскости было показано экспериментально. Kurokawa et al. определил «истинно сцепляющееся повреждение Hill-Sachs» как повреждение, которое сцепляется даже после восстановления по Bankart, или же как повреждение, которое распространяется за суставную поверхность гленоида. На основании последнего определения, ими было представлено исследование 100 плечевых суставов с рецидивом передней нестабильности, 94 из них имели повреждение Hill-Sachs, 7 из которых (7,4%) были определены как истинно сцепляющееся повреждение Hill-Sachs. С другой стороны, Parke et al. предоставили данные преобладания зацепляющихся повреждения Hill-Sachs, исходя из прежнего определения. Артроскопически с целью поиска зацепляющихся повреждений ими было осмотрено 983 плечевых суставов после восстановления по Bankart. Обнаружено, что в 70 плечевых суставах (7.1%) имело место зацепление. Мы бы хотели подчеркнуть, что преобладание истинно зацепляющихся повреждений Hill-Sachs, выявленное при динамическом артроскопическом осмотре после восстановления по Bankart, совпадает с результатами, полученными при оценке плечевого сустава с использованием теории суставной поверхности гленоида. Примечательно, что преобладание истинно зацепляющихся повреждений Hill-Sachs (7%) не так часто, как сообщалось ранее (при использовании только динамического артроскопического осмотра перед восстановлением по Bankart – 34-46%).
Рисунок 5. Случай без костного дефекта гленоида (А) и повреждения Hill-Sacks средних размеров (В). Используя контрлатеральный плечевой сустав с целью контроля (100%), 83% ширины определяет расстояние между медиальным краем прикрепления ротаторной манжеты и медиальным краем суставной поверхности гленоида. Пунктирная линия G указывает на расположение медиального края суставной поверхности гленоида. Пунктирная линия R представляет собой медиальный край прикрепления ротаторной манжеты. Данное повреждение Hill-Sachs «on-track», т.к. располагается полностью в пределах суставной поверхности гленоида.

Рисунок 6. Случай с костным дефектом гленоида (А) и глубокий дефект Hill-Sachs (В). Используя контрлатеральный гленоид с целью контроля (100%), определяем 83% ширины (черная двунаправленная стрелка). Ширина дефекта (d) вычитается из 83% данной линии для получения ширины суставной поверхности гленоида для данного случая (белая двунаправленная стрелка). Пунктирная линия R представляет собой медиальный край прикрепления ротаторной манжеты. Необходимо отметить, что обычно остается интактным «костный мостик» между прикреплением ротаторной манжеты и латеральным краем повреждения Hill-Sachs. Пунктирная линия G1 показывает расположение медиального края суставной поверхности гленоида. В случае, если бы не было костного дефекта гленоида, медиальный край его суставной поверхности определялся пунктирной линией G2. В данном случае повреждение Hill-Sacks располагается медиальнее за пределы суставной поверхности гленоида (пунктирная линия G1), поэтому данное повреждение «off-track».
Рисунок 7. HSI на правом плечевом суставе – ширина повреждения Hill-Sachs (HS) плюс ширина интактного костного мостика, который располагается между повреждением Hill-Sacks и задней точкой прикрепления ротаторной манжеты. Пунктирной линией L1 помечен медиальный край прикрепления ротаторной манжеты, пунктирной линией L2 – медиальный край суставной поверхности гленоида в конкретном случае.
Рисунок 8. Левый плечевой сустав. Передневерхнелатеральный порт. Калиброванный щуп с шагом в 5 мм был заведен через задний порт. Радиус гленоида – расстояние между оголенной областью гленоида и задним его краем – 15 мм (3 метки). Имеет место костный дефект по переднему краю гленоида, поэтому расстояние между «голыми пятнами» и передним краем гленоида составило всего 10мм, указывая на костный дефект гленоида по переднему краю размером 5мм.

Двусторонняя потеря костной ткани: «on-track» Hill-Sachs повреждения – «off-track» Hill-Sachs повреждения

Значимость костной ткани как элемента стабильности подтверждена, поэтому становится необходимой её оценка. Как упоминается ранее, артроскопическая оценка динамического взаимодействия двусторонних костных дефектов перед восстановлением по Bankart создает риски получения частично достоверной информации, т.к. не соответствует анатомическим и биомеханическим параметрам плеча с интактным капсулосвязочным комплексом. С другой стороны, артроскопическая оценка зацепляющихся повреждений после завершения восстановления по Bankart, хотя и является более корректной с анатомо-биомеханической точки зрения, может снизить эффективность лечения в связи с перенапряжением вновь восстановленного капсульно-связочного комплекса. По сути, данная артроскопическая техника обеспечивает информацией о зацеплении Hill-Sachs. Однако, сейчас мы понимаем, что для достоверной демонстрации это зацепление должно быть подсчитано.

Именно на этом этапе Itoi et al. придавал особое значение количественной оценке двусторонних костных дефектов. Диагностический артроскопический осмотр, который выполняется перед восстановлением по Bankart с целью оценки зацепляющихся и не зацепляющихся повреждений Hill-Sachs, должна быть пересмотрена в пользу новой теории, предусматривающей оценку суставной поверхности гленоида, включая влияние ассоциированной потери костной ткани гленоида и определение локализации повреждения Hill-Sachs по отношению к суставной поверхности гленоида.
При наличии костного дефекта гленоида ширина его суставной поверхности уменьшается. Для подсчета ширины суставной поверхности гленоида у пациента с костным дефектом последнего ширина дефекта должна быть вычтена из 83% ширины гленоида, не имеющего дефекта. В таком случае, костные дефекты гленоида и головки плечевой кости могут быть оценены относительно друг друга. Если медиальный край повреждения Hill-Sachs находится в пределах суставной поверхности гленоида, существует костная поддержка, и такое повреждение относится к повреждениям «on-track». Если же медиальный край повреждения Hill-Sachs распространяется медиальнее суставной поверхности лопатки, костной поддержки нет, и такое повреждение считается «off-track».

Таблица 1. Как определить, является ли повреждение Hill-Sachs «on-track» или «off-track».

1. Измерить нижний диаметр гленоида(D), как артроскопически, так и по данным трехмерной компьютерной томографии.
2. Определить ширину дефекта переднего края гленоида (d).
3. Подсчитать ширину суставной поверхности гленоида (GT) по формуле: GT = 0,83 D – d.
4. Подсчитать ширину HSI, состоящую из ширины повреждения Hill-Sachs(HS) + ширина костного мостика (BB) между прикреплением ротаторной манжеты и латеральной поверхностью повреждения Hill-Sachs: HSI = HS + BB.
5. Если HIS > GT, повреждение Hill-Sachs «off-track», или зацепляющееся, если же HSI < BB, повреждение Hill-Sachs «on-track» или не зацепляющееся.
6. Рисунок 9. Ширина повреждения Hill-Sachs измерена последовательно по 4-мм наконечнику щупа. Ширина повреждения Hill-Sachs эквивалентна 3 наконечникам: 3 х 4 мм = 12 мм.

Рисунок 10. Ширина костного мостика между задней точкой прикрепления ротаторной манжеты и повреждением Hill-Sachs занимает 3 измерения щупа: 3 х 4 мм = 12 мм.
Рисунок 11. «off-track” повреждение Hill-Sachs зацепляется за передний край гленоида.
Как по снимкам компьютерного томографа оценить on-track/off-track повреждения Hill-Sachs: важность интервала Hill-Sachs.
Как упоминалось ранее, при изучении плечевых суставов на кадаверных исследованиях установлено, что положение медиального края суставной поверхности гленоида эквивалентно 84% ширины всего гленоида; при изучение плечевых суставов живых людей – 83% (неопубликованные данные, Omori Y, август 2013 г.). Для оценки плечевых суставов живых людей использовался полудинамический анализ снимков магнитно-резонансной томографии, но программное обеспечение для данной техники на рынке пока отсутствует. Мы надеемся, что в ближайшем будущем сможем перейти от снимков компьютерного томографа к снимкам магнитно-резонансного для количественной оценки костных дефектов, избегая тем самым дополнительного излучения.
Используя значение 83% как среднюю ширину суставной поверхности гленоида, мы хотим продемонстрировать, как оценить какое будет повреждение: Hill-Sachs «on-track» или «off-track». Для начала, при помощи трехмерной компьютерной томографии мы визуализировали гленоид и головку плечевой кости. Затем мы сделали сканирование плеча, посадив пациента на подставку, благодаря чему на снимках томографа помещались оба плечевых сустава. Используя одно изображение, мы получали данные об обоих плечевых суставах, независимо от наших требований для сканирования одного плечевого сустава. Таким образом, мы можем использовать данные об обоих плечевых суставах всякий раз, когда заказываем сканирование 1 сустава. Для начала мы создавали снимок гленоида. Существует несколько методов для оценки размера костного дефекта гленоида: длина дефекта, соотношение ширины и длины, индекс гленоида (т.е. соотношение ширины дефекта и диаметр круга – нижний диаметр гленоида (?)), метод Pico (т.е. соотношение площади дефекта и площади круга). Мы предпочитаем использовать контрлатеральный плечевой сустав как референсный, т.к. разница между правым и левым суставами чрезвычайно мала. Согласно Jescke et al., разница средней площади левого и правого суставов составила всего 1.8%. Мы можем с уверенностью использовать контрлатеральный сустав как референсный.
Мы измеряли наибольшее горизонтальное расстояние между гленоидом (ширина) на обоих плечах. Используя ширину гленоида интактного плечевого сустава как норму, мы подсчитали размер дефекта (d) следующим образом: d = ширина интактного гленоида – ширина поврежденного гленоида.
Далее, используя снимок задней поверхности головки плечевой кости, мы определяли медиальный край прикрепления ротаторной манжеты и повреждения Hill-Sachs. Затем, мы рисовали линию на расстоянии, соответствующем 83% ширины гленоида от медиального края прикрепления ротаторной манжеты. Если костного дефекта гленоида нет, то эта линия соответствует медиальному краю суставной поверхности гленоида (линия G на рисунке 5В). Если же костный дефект гленоида (d) имеет место быть, мы вычитали расстояние d из 83% линии для получения медиального края истинной суставной поверхности гленоида (линия G1 на рисунке 6В). Если повреждение Hill-Sachs располагается в пределах суставной поверхности гленоида, мы назвали данное повреждение «on-track» (рисунок 5В). Если же повреждение Hill-Sachs распространяется медиальнее за медиальный край суставной поверхности гленоида, такое повреждение мы назвали «off-track» Hill-Sachs повреждение (рисунок 6В). Важно отметить, что между прикреплением ротаторной манжеты и латеральным краем повреждения Hill-Sachs остается интактный костный мостик (рисунок 7). Ширина этого костного мостика плюс ширина повреждения Hill-Sachs соответствует тому, что мы называем HSI, чей медиальный край является критической зоной для определения каким будет повреждение: Hill-Sachs «on-track» или «off-track».
Рисунок 12. Левый плечевой сустав, передне-верхний портал. (А) артроскопическое восстановление по Bankart. (В) Артроскопический ремплиссаж.
Таблица 2. Категории передней нестабильности.

Таблица 3. Алгоритм лечения.

Артроскопическая оценка on-track/off-track положения повреждения Hill-Sachs, исходя из вышеизложенных принципов, артроскопически можно систематически оценивать двусторонние костные дефекты для определения, будет ли повреждение Hill-Sachs «on-track» или «off-track» (таблица 1, видео 1, доступное по адресу www.arthroscopyjournal.org). Для начала, во время просмотра через передневерхнелатеральный порт, необходимо измерить радиус нижней части гленоида, рассчитав расстояние между оголенной областью гленоида и задним краем гленоида (рисунок 8). Затем, удваиваем радиус для получения нижнего диаметра гленоида (D). Образец показан на рисунке 8, где диаметр составил: 2 х 15 мм = 30 мм. Далее измеряем расстояние между передним краем гленоида и оголенной областью гленоида. Если костного дефекта нет, полученная величина должна быть такой же, как и задний радиус гленоида (15 мм). Однако, в этом случае величина, измеренная спереди, составляет только 10мм (рисунок 8), отражая таким образом передний костный дефект размером 5 мм. Согласно нашей формуле, суставная поверхность гленоида с учетом костного дефекта (d) составляет 0,83D – d. В этом случае мы подсчитали ширину суставной поверхности гленоида следующим образом: 0,83 х 30 – 5 = 19,9 мм (рисунок 6А).

Далее, мы обратили свое внимание на повреждение Hill-Sachs с целью определить, что мы подразумеваем под понятием интервал Hill-Sachs (HSI). HIS – расстояние между прикреплением ротаторной манжеты и медиальным краем повреждения Hill-Sachs; оно соответствует ширине повреждения Hill-Sachs плюс ширина интактного костного мостика между ротаторной манжетой и повреждением Hill-Sachs (HSI = ширина повреждения HHill-Sachs + ширина костного мостика) (рисунок 7). В данном случае ширина повреждения Hill-Sachs составляет 12 мм (рисунок 9) , а ширина костного мостика – 12 мм (рисунок 10): HSI = 12 мм + 12 мм = 24 мм. В этом примере, HSI составляет 24 мм, а ширина суставной поверхности гленоида = 19,9 мм (рисунок 10). Поэтому медиальный край повреждения Hill-Sachsраспространяется за пределы края лопатки (т.к. размер HSI больше, чем суставной поверхности гленоида), поэтому данное повреждение Hill-Sachs – «off-track» зацепляющееся повреждение (рисунок 11), как показано на рисунок 6В. Как покажет позже наша теория в данной статье, наши рекомендации к лечению нестабильности плечевого сустава, связанной с «off-track» повреждением Hill-Sachs и костным дефектом гленоида менее 25%, заключаются в комбинации артроскопической операции по Bankart и артроскопического ремплиссажа (рисунок 12).

Следующий этап: новая концепция решения проблемы костных дефектов как причины нестабильности

Мы верим, что пациентам с передней нестабильностью с костным дефектом гленоида, составляющего 25% и более нижнего диаметра гленоида, независимо от размера дефекта Hill-Sachs, необходимо выполнять костную пластику гленоида. Костная пластика будет увеличивать ширину суставной поверхности гленоида до такой степени, что практически во всех случаях повреждение Hill-Sachs не может выйти за пределы суставной поверхности гленоида. Если же после костной пластики гленоида повреждение Hill-Sachs все еще выходит за пределы суставной поверхности гленоида при руке в положении отведения и наружной ротации, хирургу необходимо рассмотреть либо проведение сопутствующей костной пластики повреждения Hill-Sachs, либо ремплиссажа повреждения Hill-Sachs. Однако, в этом вряд ли есть необходимость. Мы предпочитаем устранять значительные двусторонние костные дефекты, используя операцию Latarjet, в результате которой костная пластика из клювовидного отростка обеспечивает дополнительную стабильность, благодаря эффекту «гамака» объединенного сухожилия. Благодаря сочетанию расширения суставной поверхности гленоида и эффекта «гамака», операция Latarjet способна эффективно устранять даже значительные двусторонние костные дефекты, не прибегая к дополнительным манипуляциям на плечевой кости (костная пластика или ремплиссаж).

В случаях с дефектом костной ткани лопатки менее 25% нижнего диаметра гленоида, повреждение Hill-Sachs обычно незначительно или отсутствует вовсе. В подобных случаях необходимо выполнять артроскопическую стабилизацию по Bankart. Хотя можно встретить глубокие дефекты Hill-Sachs, но незначительный дефект гленоида или полное его отсутствие. В подобных случаях мы рекомендуем использовать предоперационную трехмерную компьютерную томографию для измерения ширины интервала Hill-Sachs (HSI = повреждение Hill-Sachs + костный мостик) (рисунок 8). Если ширина HSI больше 83% нижнего диаметра гленоида, мы рекомендуем добавить к артроскопической стабилизации по Bankart артроскопический ремплиссаж. Очевидно, хирурги должны рассматривать для каждого пациента его требования к спортивной деятельности и специфической активности. Например, у атлетов, чья активность связана с движениями за головой, хирург возможно пожелает избежать выполнения ремплиссажа, т.к. после данной процедуры снижается объем движений, особенно при наружной ротации и отведении. Напротив, у некоторых атлетов, чья активность сопряжена с высоким риском столкновения, для снижения вероятности рецидива нестабильности хирург может выбрать операцию Latarjet, даже при меньшем костном дефекте. Необходимо отметить, что техники измерения с использованием магнитно-резонансной томографии находятся на стадии разработки и в ближайшее время должны вытеснить компьютерную томографию, тем самым исключая опасения по поводу чрезмерного облучения пациента.

Выводы

На основании всего вышесказанного, мы предпочитаем разделять всех наших пациентов с передней нестабильностью, независимо от степени двусторонней потери костной ткани, на 4 категории (таблица 2): группа 1 – дефект гленоида менее 25% в сочетании с on-track повреждением Hill-Sachs; группа 2 – дефект гленоида менее 25% в сочетании с off-track повреждением Hill-Sachs; группа 3 – дефект гленоида 25% и более в сочетании с on-track повреждения Hill-Sachs; группа 4 – дефект гленоида 25% и более в сочетании с off-track повреждением Hill-Sachs. Используя данную классификацию, мы рекомендуем следующий алгоритм выбора тактики лечения (таблица 3): группа 1 – артроскопическое восстановление по Bankart; группа 2 – артроскопическое восстановление по Bankart в сочетании с ремплиссажем; группа 3 – операция Latarjet; группа 4 – операция Latarjet в сочетании с техниками на стороне плечевой кости (костная пластика или ремплиссаж), если повреждение Hill-Sachs зацепляется на операционном столе после операции Latarjet; или же только операция Latarjet, если повреждение Hill-Sachs не зацепляется хирургом после операции Latafjet.
Мы верим, что перевод off-track повреждения Hill-Sachs в on-track повреждение Hill-Sachs имеет важное значение в стабилизации плечевых суставов с передней нестабильностью. Наша концепция последовательно добивается этой цели.