Краткий анатомических экскурс
Одной из основных опор надколенника является наружный мыщелок бедра. Если посмотреть на сустав в положении сгибания под углом в 135° в тангенциальной проекции, то наружный мыщелок располагается выше внутреннего на 1 см. Такое возвышенное положение мыщелка предохраняет надколенник от наружного смещения.
Считается, что дисплазия мыщелка является одним из серьёзных факторов, предрасполагающих к вывиху. На практике дисплазия встречается редко, чаще наблюдается мнимая дисплазия за счет некоторой внутренней ротации бедра, которая нивелирует повышенное положение мыщелка.
Специалисты связывают развитие привычного вывиха и выбор операции, предпринимаемой для его устранения, с величиной угла Q. В норме он составляет 11°. Угол Q можно рассматривать в качестве шаблона правильности направления действий разгибательного аппарата.
При вальгусной деформации коленного сустава угол значительно увеличивается, поэтому такая деформация является фактором, предрасполагающим к наружному вывиху надколенника. Вальгусная деформация в подтаранном суставе создаёт внутреннюю ротацию голени, которая существенно влияет на стабильность надколенника.
Важное значение имеет форма и соотношение размеров фасеток надколенника. В норме соотношение размеров наружной и внутренней фасеток 3:2, и при уменьшении размеров наружной фасетки также возрастает тенденция к наружному смещению.
От расположения бугристости зависит величина угла Q, и латеропозицию её также следует относить к предрасполагающим к вывиху факторам.
Помимо костных структур ведущую роль в стабильном положении надколенника играют мягкотканные стабилизаторы. К ним относят:
- ЧГМ (четырёхглавая мышца бедра) – оказывает большое влияние на пателлофеморальный сустав. Важна не только сила и эластичность этой мышцы, но и углы, под которыми прикрепляются все четыре головки по отношению к продольной оси конечности.
- Внутренняя косая мышца бедра – от направления её волокон во многом зависит стабильность надколенника, так как чем больше угол прикрепления волокон этой мышцы к внутреннему краю надколенника, тем сильнее её роль в качестве динамического стабилизатора.
- Медиальная пателломенисковая связка – обеспечивает почти 13% защиты при сдвигающих силах.
- Медиальный пателлотибиальный и пателломенисковый связочный комплекс – важнейший вторичный стабилизатор надколенника.
Причины привычного вывиха надколенника
- Высокое положение надколенника
- Дисплазия наружного мыщелка бедра
- Гипотрофия внутренней широкой мышцы
- Латерализация бугристости
- Вальгусная деформация сустава
- Гипертрофия наружной головки четырехглавой мышцы бедра
- Генерализованная разболтанность связок
Жалобы пациента
Обычно больной сообщает о нескольких эпизодах наружного вывиха (или подвывиха), сопровождающихся острой болью, гемартрозом и отёком различной степени выраженности. Большинство пациентов испытывают чувство страха перед возможностью очередного рецидива.
Диагностика
Так как врождённые анатомические аномалии почти всегда носят двусторонний характер, необходимо проводить исследование обоих суставов. Оно может проводиться лежа, стоя, сидя и при ходьбе. Стоя легче определить даже незначительную степень вальгусной деформации, внутреннюю ротацию бедра, деформации стопы. Сидя проверяется сила разгибания голени, устанавливается положение надколенника, возможно измерение угла Q.
При осмотре больного необходимо обратить внимание на степень подвижности надколенника («тест страха и тревоги»), выявить или исключить гипотрофию vastus medalis, крепитацию при движениях надколенника.
Тест «тревоги» – положителен, когда при сдвигании надколенника к краю наружного мыщелка, больной испытывает чувство страха перед возможностью рецидива и пытается прекратить исследование.
Появление боли при сопротивлении активному разгибанию голени, наряду с крепитацией, свидетельствует о дегенеративных изменениях в надколеннике.
Тест наклона проводится в положении полного разгибания и расслабления ЧГМ. Исследователь приподнимает наружный край надколенника, оказывая давление спереди назад на медиальный край. Надколенник не должен при этом смещается из блока.
В положении лежа проводятся тесты для определения гипермобильности надколенника вверх, вниз и вбок. В последнем случае надколенник не должен смещаться более чем на половину его ширины.
Обязательно рентгенологическое исследование с целью обнаружения дисплазии мыщелка, высокого положения надколенника, остеохондральных фрагментов в виде «хондром».
Помимо стандартных проекций, рекомендованы различные косые, направленные для оценки задней поверхности надколенника, угла наклона и получения горизонтального изображения надколенника.
- Аксиальная проекция – можно определить патологический наклон надколенника кнаружи, состояние хрящевой поверхности надколенника, и конгруентность пателлофеморального сустава.
- Боковая проекция – определение высокого или низкого положения надколенника, глубины межмыщелковой борозды.
Стандартная рентгенограмма в переднезадней проекции полезна для оценки положения надколенника, состояния центров дополнительной оссификации и выявлений дегенеративных изменений в бедренно-большеберцовом суставе.
Лечение привычного вывиха надколенника
При привычном вывихе надколенника показано оперативное лечение. Существует более 100 оперативных методик. Выбор метода оперативного лечения должен быть тщательно спланирован и зависит от угла Q, от величины соотношения длины надколенника и его связки, от наличия и степени выраженности дегенеративных изменений хряща надколенника, от возраста пациента.
Реабилитация
После операции Krogius (сочетает в себе наружный release с укорочением медиального отдела фиброзной капсулы) рекомендуется иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке или глубокой лонгете на 4-5 недель. После операции транспозиции бугристости большеберцовой кости сроки иммобилизации увеличиваются до 6 недель.
