Классификация по Томпсону-Эпштейну
- 1 тип – вывих без перелома или с незначительным переломом,
- 2 тип – переломовывих бедра с наличием одного большого фрагмента заднего края вертлужной впадины,
- 3 тип – вывих с оскольчатым переломом заднего края вертлужной впадины с наличием или без крупного фрагмента,
- 4 тип – вывих с переломом края и дна вертлужной впадины,
- 5 тип – вывих с переломом головки бедренной кости.
Лечение переломовывиха бедра и головки бедра
Эпштейн при 2-3 типах повреждений рекомендовал первичное открытое вправление. Обосновывал это тем, что при таких повреждениях невозможно достичь анатомического вправления, а если даже оно удаётся, то для удаления оставшихся в суставе фрагментов через какое-то время придётся производить ревизию сустава с повторным вывихиванием бедра. Нужно признать, что логика в таком объяснении есть.
Другие специалисты считают, что при повреждениях этого типа необходимо стремиться к максимально быстрому закрытому вправлению вывиха. Часто оно удаётся, и в таком случае необходимо определить стабильность репозиции. Для этого бедро аккуратно сгибают до угла 90° в положении нейтральной ротации и лёгкого отведения.
Если рецидива вывиха нет, то целесообразно в остром периоде ограничиться наложением скелетного вытяжения по плоскости с небольшим отведением ноги. Через 3-4 дня необходимо произвести КТ сустава и определить наличие или отсутствие внутрисуставных фрагментов. Даже при переломе достаточно крупного костного фрагмента от заднего края крыши впадины возможны ситуации, когда после вправления фрагмент «встаёт на свое место».
Если вправление оказывается невозможным или нестабильным встаёт вопрос об оперативном лечении.
Операцию выполняют через задний хирургический разрез Кохера-Лангенбека или через наружный доступ с остеотомией большого вертела.
Фиксацию отломанного фрагмента производят винтами или реконструктивной пластинкой. В последнее время в большинстве случаев использовался комбинированный способ фиксации перелома. Остеотомированный вертел фиксируют к своему ложу стягивающей проволочной петлёй на двух спицах или винтами.
Сложнее принять решение о выборе методов лечения при задних вывихах в сочетании с переломами дна вертлужной впадины. При этом происходят переломы колонн таза (в зависимости от направления смещения).
Консервативное лечение таких переломовывихов (скелетное вытяжение) сопряжено с длительным пребыванием в постели (3 месяца) и крайне редко обеспечивает удовлетворительную репозицию перелома таза. Могут быть избраны два варианта лечения:
- Наложение аппарата внешней фиксации,
- Открытая репозиция и фиксация перелома впадины.
Применение аппарата в основном показано у больных с тяжёлой множественной костной или сочетанной травмой, которые исключают в остром периоде травматической болезни выполнение сложной открытой восстановительной операции в области таза.
Оптимальным выбором метода лечения переломовывихов 4 группы следует считать раннюю открытую восстановительную операцию. Для её проведения необходимы ряд условий: опыт травматологической бригады, обеспечение достаточного количества донорской крови, наличие квалифицированного реанимационного отделения. Операцию при отсутствии жизненных противопоказаний удобнее выполнять на 5-7 день после травмы.
Переломовывихи головки бедра
Этот необычный вид переломовывиха происходит в тех случаях, когда срезающее усилие воздействует на согнутый сустав через заднюю стенку впадины. При этом небольшой нижний фрагмент головки превращается в свободный отломок, а больший отломок её остаётся в связи с круглой связкой.
Pipkin выделил в 5 типе переломовывихов по классификации Томпсон-Эпштейна ещё 4 подтипа.
Диагностика и лечение
Диагностика переломовывиха головки бедра облегчается при выполнении рентгенограмм в косых проекциях.
Закрытое вправление бывает успешным при 1-2 типах, и сломанный фрагмент головки часто укладывается на свое место. По данным Marchetti, из 33 больных одномоментное ручное вправление привело к успешному отдалённому (в среднем через 49 месяцев) результату у 67% обследованных больных. Значительно худшие результаты получены при повреждениях 3-4 типа. Stannard показал, что худшие результаты при 3-4 подтипах были получены после остеосинтеза шейки канюлированными винтами.
La Velle рекомендует следующую тактику в зависимости от подтипа повреждения:
1-2 подтип по Pipkin – закрытая репозиция в условиях общей анестезии. При удачной попытке рекомендуется проведение теста на стабильность сгибанием-разгибанием бедра. При точном и стабильном вправлении результаты должны быть отличными. После анатомического вправления накладывают скелетное вытяжение на 6 недель с тщательным рентгенологическим контролем за положением крупного фрагмента головки.
Однако он может препятствовать вправлению, а иногда делает его нестабильным за счет смещения отломка в нижнемедиальный отдел капсулы сустава. Но в последнем случае, при удачном закрытом вправлении вывиха, он может быть иссечен позже, если будет вызывать механические препятствия при ротации бедра.
Если вправление не удалось, необходимо производить открытую репозицию и удалять небольшой костный фрагмент. La Velle отдаёт предпочтение доступу по Watson-Jones под флюороскопическим контролем. Фрагмент репонируют, стараясь не нарушить его связь с круглой связкой, и фиксируют канюлированными винтами. В крайнем случае (невозможность репозиции без полной мобилизации фрагмента) приходится полностью освобождать его и производить фиксацию через суставную поверхность винтом Herbert с тщательной зенковкой хряща вокруг шляпки винта. В послеоперационном периоде запрещается нагрузка на ногу на срок не менее 3 месяцев.
У больных пожилого возраста вместо остеосинтеза целесообразно производить первичное эндопротезирование головки.
3 подтип переломовывиха головки – у больных молодого возраста рекомендуется открытая репозиция с фиксацией перелома шейки винтами с дополнительной фиксацией васкуляризированным трансплантатом. У пожилых – гемиартропластика.
4 подтип – выбор метода лечения зависит от характера перелома задней стенки вертлужной впадины. Если фрагмент небольшой, а закрытое вправление вывиха и крупного отломка головки удались, то дальнейшее лечение консервативное. Если репозиция не достигнута, то у молодых пациентов производится открытая репозиция с остеосинтезом крупного фрагмента головки. В крайнем случае допустимо удаление всех костных фрагментов сломанной головки бедра.
У людей пожилого возраста показано первичное эндопротезирование. Его выбор зависит от степени повреждения впадины, и может быть проведена как гемиартропластика, так и тотальное замещение сустава.
В практике возможно сочетание заднего вывиха бедра с диафизарным переломом бедра. В таких случаях вывих бедра можно просмотреть, так как отсутствуют классические признаки вывиха – внутренняя ротация и приведение. La Velle рекомендует открытое вправление вывиха с последующим закрытым остеосинтезом бедра UFN, вводимым через тот же разрез. Watson-Jones применял для закрытого вправления вывиха гвоздь Штейнмана, который вводился в большой вертел и использовался в качестве манипулятора.
Некоторые специалисты придерживаются другой точки зрения и выбирают иную тактику. Через дистальный конец проксимального фрагмента бедра провести спицу и затянуть её в скобе. Манипуляцией за скобу обычно удаётся устранить задний вывих. Спица удаляется. Закрытый остеосинтез бедра может быть выполнен как в срочном, так и в отсроченном периоде. Если же в условиях наркоза вправить вывих при помощи вытяжения за спицу не удаётся, применяют открытый остеосинтез бедра с предварительным закрытым вправлением вывиха тягой за механический костодержатель, наложенный на обнаженный дистальный конец центрального фрагмента. Затем производится стандартный остеосинтез стержнем типа Кюнчера прямым или ретроградным способом.
