Диагностика
Если при клиническом обследовании пожилого пациента выявляются деформации нижних конечностей, нарушение и ограничение движений, необходимо думать о поражении хряща.
Начальная стадия поражения хряща не выявляется при клиническом обследовании, так как нет специфических тестов, указывающих на изолированное повреждение хряща. Необходимо сопоставить жалобы пациента с имеющейся клинической картиной. Очень важно исключить сопутствующие повреждения (разрывы менисков и связок).
Невыраженное поражение хряща при рентгенографии не выявляется. При выраженных изменениях определяются краевые остеофиты, уменьшение полости сустава, возникновение распространенных зон субхондрального склероза и субхондральных кист.
Исследование должно включать выполнение рентгенографии в положении стоя для определения силы нагрузки на медиальные отделы сустава. Следует помнить, что сужение суставной щели не свидетельствует об ее истинной ширине, а может наблюдаться при истончении хряща, покрывающего бедренную и большеберцовую кости. Особое внимание необходимо уделять выявлению остеофитов, так как их наличие может обусловливать клинические симптомы.
Гиалиновый суставной хрящ состоит в основном из гидрофильного коллагена 2 типа. Большое содержание воды и коллагена обеспечивают хорошую визуализацию хряща при МРТ. Волокнистый хрящ состоит из коллагена 1 типа, который содержит меньше воды и дает МР-сигнал меньшей интенсивности. В диагностике полнослойных повреждений хряща МРТ является наиболее информативным методом.
Артроскопические данные
Здоровый гиалиновый хрящ имеет беловатую окраску и твердую упругую консистенцию. Небольшие изменения цвета и упругости обычно можно увидеть на медиальном и латеральном мыщелках бедренной кости по краю бедренной вырезки. На рентгенограммах эти изменения видны в виде отграничивающей бороздки.
При артроскопии состояние хряща оценивают по следующим признакам:
Эластичность.
Эластичность хряща определяется по скорости его расправления после надавливания щупом. Уменьшение расправления говорит о снижении эластичности (размягчнии) хряща.
Цвет.
Здоровый хрящ имеет белый цвет с желтоватым оттенком. При дегенеративных изменениях его окраска становится более желтой, а присутствие крови в суставе добавляет оттенки красного цвета. Для выявления субхондральной гематомы следует удалить остатки поверхностной гематомы.
Поверхность.
Поверхность хряща должна быть ровной, однородной, без нарушения целостности.
Локальное утолщение.
Ограниченное выбухание интактного на вид хряща может указывать на повреждение его глубоких слоев.
Включения.
Нормальный хрящ не имеет дополнительных включений, но при подагре и хондрокальцинозе на поверхности и внутри хряща могут появляться специфические кристаллы.
Выявленные изменения хряща оцениваются по следующим критериям:
Протяженность.
Протяженность повреждения определяется с помощью инструментального щупа и оценивается в сантиметрах.
Глубина.
Оценка глубины поражения хряща крайне важна для планирования лечения. Необходимо четко определить глубину поражения по слоям, используя для этого осторожный осмотр с помощью инструментального щупа.
Локализация.
Повреждение хряща может затрагивать различные участки сустава. Локализация поражения часто позволяет отличить посттравматические изменения от дегенеративных. Дегенеративные изменения локализуются, как правило, в медиальной части мыщелка, а посттравматические и связанные с нестабильностью сустава – на латеральной поверхности мыщелка и на межмыщелковом возвышении.
Форма.
При оценке формы повреждения хряща необходимо обратить внимание на края повреждения и сравнивать их с прилегающим неповрежденным хрящом (острый или пологий, ровный или неровный край).
Края.
Определяется состояние хряща на границе зоны поражения. Стабильность и форма краев имеют большое значение для планировки лечения.
Классификация
В настоящее время разработано большое количество классификаций для определения стадии дегенеративных изменений хряща.
Классификация Ficat-Hungerford (1977):
- 1 стадия – отек хряща, уменьшение эластичности и возможное изменение цвета.
- 2 стадия – трещины хряща, не доходящие до субхондральной кости.
- 3 стадия – эрозии хряща до субхондральной кости.
Goodfellow дополнил данную классификацию, внеся в нее данные о морфологических изменениях. Он определил границу между поверхностной и базальной дегенерацией. Поверхностные изменения начинаются с lamina splendens, тогда как базальная дегенерация – с глубоких слоев хряща.
Поверхностная дегенерация:
- Тип 1 – эрозии поверхностного слоя хряща, включая lamina splendens, оказывают влияние на более глубокие слои хряща и усиливают дальнейшую дегенерацию.
- Тип 2 – разрушение поверхностного слоя с обнажением глубокого слоя тангенциальных волокон.
- Тип 3 – усиление дегенерации с вовлечением вертикального слоя и поражением кости.
- Тип 4 – повреждение глубоких слоев хряща и субхондральной кости.
Базальная дегенерация:
- Тип 1 – размягчение хряща, приводящее к отделению глубоких вертикальных волокон.
- Тип 2 – увеличение дегенерации глубоких слоев с выбуханием поверхностного слоя, остающегося интактным.
- Тип 3 – поражение всех слоев хряща и lamina splendens.
- Тип 4 – вовлечение в процесс субхондральной кости.
- Эта классификация удобна в повседневной клинической практике для планирования лечения.
Лечение
Очень важно сопоставить морфологические изменения и жалобы пациента. В противном случае хирург может инициировать порочный круг, ведущий к повреждению более глубоких слоев хряща и усилению боли.
Если причиной, приведшей к поражению хряща, явилась варусная или вальгусная деформация нижней конечности, операция на поврежденном хряще даст только временный положительный эффект. Правильным решением будет одновременное вмешательство на хряще и устранение деформации. То же самое касается и сочетанного повреждения менисков и связок коленного сустава.
Принципы лечения поражения хрящей (виды тактик ведения):
- Без лечения,
- Удаление нестабильных участков хряща,
- Индукция восстановления волокнистого хряща,
- Пересадка хряща.
