Хроническая недостаточность задней крестообразной связки

Хроническим считается повреждение задней крестообразной связки данностью от 14 дней до нескольких лет. Жалобы разнообразны и не всегда указывают на повреждение ЗКС.

Они варьируют от незначительной боли до неуверенности при подъёме по лестнице и затруднений при ходьбе, связанных с нарушением разгибания во время фазы опоры вследствие постоянной боли в медиальном отделе, бедренно-надколенниковом сочленении, или в обеих указанных областях. Некоторые пациенты описывают боль при резких сменах направления движения, другие жалуются на нестабильность, особенно когда она обусловлена повреждением заднелатеральных структур.

Диагностика

Хроническую недостаточность ЗКС легче диагностировать, чем её острый разрыв. Во всех случаях хронической нестабильности следует тщательно оценить ось конечности (варусная деформация) и изменения в бедренно-надколенниковом сочленении (остеофиты, крепитация, латерализация). Необходимо выполнить следующие тесты:

  • Задний выдвижной ящик в положении 90° сгибания.

Оценивают степень смещения большеберцовой кости кзади и характер конечной точки смещения (мягкая или жёсткая).

  • Спонтанный задний выдвижной ящик.

Западение бугристости большеберцовой кости оценивают в сравнении с другой конечностью.

  • Тест Godfrey.

Обе голени приподнимают над кушеткой, сгибая конечности в коленных и тазобедренных суставах на 90°. При этом большеберцовая кость соскальзывает кзади под силой тяжести.

  • Тест выстояния большеберцовой кости.

В коленном суставе с неповрежденными связками передний край большеберцовой кости выступает примерно на 1 см кпереди относительно мыщелков бедра.

  • Обратный тест Лахмана.

Передний тест Лахмана выполняют в обратном направлении.

  • Активный тест четырехглавой мышцы.

Этот тест направлен на определение нейтрального угла четырехглавой мышцы, угла, при котором напряжение мышцы не приводит к смещению большеберцовой кости. При повреждении ЗКС выполнение теста демонстрирует смещение большеберцовой кости кпереди относительно неповрежденной конечности, колено которой позиционировано в нейтральном положении (угол Q), а пациент напрягает четырёхглавую мышцу.

  • Тест заднемедиального смещения.

Медиальное плато большеберцовой кости смещают кзади, сгибая коленный сустав, ротируя его кнутри и прилагая варусное усилие. При последующем разгибании плато большеберцовой кости «соскальзывает» в исходное положение.

  • Пальпаторный тест заднего выдвижного ящика.
  • Спонтанный выдвижной ящик в положении почти полного разгибания.

Коленный сустав исследуют на наличие спонтанного заднего выдвижного ящика (контур бугристости большеберцовой кости по сравнению с неповрежденной конечностью) в положении небольшого сгибания.  

Тесты, позволяющие оценить состояние заднелатеральных структур:

  • Варус-тест.

Раскрытие латеральной суставной щели оценивают при полном разгибании и при 20° сгибании в коленном суставе.

  • Тест наружной ротации.

Наружную ротацию оценивают при сгибании на 30° и 90°, сравнивая с противоположной стороной. Увеличение наружной ротации свидетельствует о повреждении заднелатеральных структур.

  • Тест наружной ротации-рекурвации.

Обе стопы пациента, находящегося в положении лежа на спине, приподнимают, оценивая наружную ротацию и гиперэкстензию. Положительный тест указывает на значительную заднелатеральную нестабильность.

  • Обратный тест ротационного выдвижного ящика.

Этот тест может быть положительным у пациентов с повышенной растяжимостью связок.

  • Тест заднего выдвижного ящика (сгибание на 90° и наружная ротация в коленном суставе).

Рентгенографическая оценка является важнейшим звеном обследования. Наличие кальцификатов в ЗКС могут указывать на её повреждение. Остеофиты в межмыщелковом пространстве не только свидетельствуют о хронической недостаточности ЗКС, но и затрудняют проведение вмешательства. Кальцификаты в заднелатеральных отделах и отрывные переломы головки малоберцовой кости позволяют предположить повреждение заднелатеральных структур. Нередко отмечаются выраженные дегенеративные изменения в медиальном отделе и бедренно-надколенниковом сочленении или в обеих указанных областях. В связи с этим, исследование в проекции Розенберга (рентгенография в положении стоя в прямой проекции) считается стандартным.

Рентгенография при нагрузке является обязательным компонентом диагностического поиска. Для проведения нагрузочной рентгенографии используется фиксатор Schebuda. В положении пациента лёжа на боку его коленный сустав сгибают на 90°, положение дистального отдела голени фиксируют, а в области бугристости большеберцовой кости прикладывают силу 15 кПа.

Более подробно данный раздел в специальной статье на сайте.

МРТ наиболее информативна для исключения сопутствующих патологических изменений при хронической недостаточности ЗКС. При исследовании ЗКС МРТ имеет ограниченное значение, так как метод позволяет оценить только структурные особенности связки, но не её функциональное состояние.

Если при сцинтиграфии костной ткани с технецием в медиальных отделах сустава выявляется повышение метаболизма, это свидетельствует о повышенной механической нагрузке в этой области даже при отсутствии изменений хряща. Эти данные могут послужить ценным ориентиром при определении показаний к реконструкции ЗКС.

Артроскопические данные

Застарелый разрыв ЗКС непросто диагностировать при артроскопическом исследовании. Полное отсутствие ЗКС – единственный надёжный артроскопический признак, но он встречается редко. Намного чаще ЗКС представляется неповрежденной или несколько растянутой.

Следующие артроскопические признаки должны вызывать подозрение относительно недостаточности ЗКС:

  • Растянутость ПКС,
  • Повреждения хряща в медиальных отделах,
  • Повреждения хряща в бедренно-надколенниковом сочленении,
  • «Неповрежденная» ЗКС

Лечение хронической недостаточностью ЗКС

В течение многих лет хирурги были настроены против оперативного лечения хронической недостаточности ЗКС в связи с неопределённостью результатов и высокой травматичностью доступов к большеберцовому и бедренному местам прикрепления ЗКС. Другим доводом против открытой реконструкции ЗКС является наличие длинных, неприемлемых с косметической точки зрения, рубцов.

Артроскопическая техника операции при реконструкции ЗКС обладает следующими ключевыми преимуществами:

  • Низкая травматичность,
  • Незначительные нарушения проприорецепции,
  • Более точное расположение костных каналов,
  • Короткие рубцы (хороший косметический эффект).

Консервативное лечение показано при:

  • Отсутствии нестабильности,
  • Отсутствии боли,
  • Смещении большеберцовой кости кзади менее 10 мм.

Артроскопическая реконструкция ЗКС показана в следующих случаях:

  • Нестабильность,
  • Боль,
  • Смещение большеберцовой кости кзади более 10 мм.

Послеоперационное ведение

Сразу после операции конечность помещают в брейс PTS. Пассивные упражнения выполняют без брейса, ограничивая сгибание до 20° в течение первых двух недель, 45° – в течение 3 и 4 недели, 60° – до 6 недели. Во время упражнений голень необходимо поддерживать сзади для предотвращения соскальзывания большеберцовой кости в положение заднего выдвижного ящика. Контакт с поверхностью допускается в течение первых двух недель. В течение 3 и 4 недели нагрузку массой тела увеличивают до 20 кг, в течение 5 и 6 недели – до 50% от массы тела.

Полной нагрузки достигают к 7 неделе. Через 6 недель брейс PTS заменяют на блокируемый коленный брейс, который применяется в течение последующих 12 недель. Для уменьшения отёка используют лимфодренаж, при помощи электротерапии укрепляют vastus medialis и другие отделы аппарата четырехглавой мышцы.

На 10 неделе рекомендуется госпитализация в специализированный реабилитационный центр, специально оснащённый для восстановления пациентов после реконструкции ЗКС.