Травматическая крыловидная лопатка

Стабилизация лопатки и её движения обеспечиваются за счет баланса сил трёх мышц: трапециевидной, передней зубчатой и ромбовидной.

Причины образования

Причиной образования крыловидной лопатки (scapula lata), в основном служит паралич передней зубчатой мышцы, вследствие нарушения иннервации длинным грудным нервом (n. thoracalis longus). Длинный грудной нерв является чисто двигательным нервом и образуется из корешков C5-C7. После выхода из межпозвонкового отверстия ветви разделяются, и короткая ветвь, сформированная из C5-С6, направляется кпереди, проходя через среднюю лестничную мышцу, ложится на заднюю и идёт между ключицей и двумя верхними рёбрами.

Ветвь из C7 образует сам длинный грудной нерв. Нерв идёт позади плечевого сплетения, перфорирует фасцию над зубчатой мышцей, затем смещается медиально от клювовидного отростка и входит в мышцу. Длина нерва около 30 см.

Передняя зубчатая мышца покрывает большую часть боковой поверхности грудной клетки и прикрепляется вдоль позвоночного края лопатки. Эта мощная мышца сдвигает лопатку вперед и ротирует её нижний угол кпереди. В функции движения лопатки зубчатая мышца участвует вместе с трапециевидной. Кроме того, передняя зубчатая мышца является своеобразной дополнительной инспираторной мышцей. Нередко можно увидеть бегунов, которые после окончания соревнований нагибаются, обхватывают свои бедра руками, таким образом фиксируя лопатку.

Причина паралича передней зубчатой или трапециевидной мышц до сих пор не ясна. Такие случаи наблюдались в торакальной хирургии после:

  • Длительной операции на боку с поднятой рукой,
  • При трансаксиллярной резекции первого ребра,
  • После длительного ношения тяжёлого рюкзака или у землекопов.

Описаны случаи сдавления нерва:

  • Между ключицей и вторым ребром,
  • Нарушения иннервации из-за резчайшего мышечного сокращения средней лестничной мышцы при столбняке,
  • Тракционные повреждения при сгибании головы с наклоном её вбок при поднятой руке (в спортивной борьбе).

Но чаще всего причиной образования scapula lata являются травмы, полученные в гимнастическом зале, в цирке. Поражение нерва происходит при:

  • Подтягивании на перекладине,
  • Подтягивании на трапеции,
  • При резком запредельном повороте головы.

Клиническая картина

Parsonage, Turner наблюдали 136 военнослужащих с клиникой неврита плечевого сплетения, причём у 30 из них имелся изолированный паралич передней зубчатой мышцы. «Невралгическая амиотрофия» – такое название придумали для него авторы.

Meythaler описал случай разрыва зубчатой мышцы с параличом лопатки у больного с ревматоидным артритом. Встречаются описания идиопатического начала заболевания.

Представить себе прямой механизм травмы нерва трудно из-за глубокого её расположения, но тракционный механизм травмы длинного грудного нерва возможен при форсированных движениях шеи.

Близкая, но менее выраженная, клиническая картина может развиваться при параличе трапециевидной мышцы (нарушение иннервации в зоне спинального добавочного нерва) или параличе ромбовидной мышцы при заинтересованности корешка C5. При повреждении добавочного нерва, являющегося двигательным нервом для трапециевидной мышцы, больной не в состоянии поднять область надплечья, в положении расслабления область надплечья и плечевого сустава опущена в сравнении со здоровой стороной. При застарелых повреждениях чётко видна атрофия мышцы.

При повреждениях длинного грудного нерва симптоматика будет иной. Клинически отмечается значительная боль, которая может длиться от нескольких дней до нескольких недель, и в острой фазе заболевания она играет более важную роль, чем нарушения функции лопатки. Боль может локализоваться вокруг плечевого сустава и иррадиировать вниз по руке или в область лопатки.

Диагностика

При исследовании обнаруживается снижение силы в момент поднимания руки. Деформация выражается в резком отхождении позвоночного края лопатки в момент поднятия руки. Она может наблюдаться не сразу и появляется через несколько недель к моменту окончания болей в связи с тем, что неповрежденная трапециевидная мышца какое-то время удерживает лопатку от крыловидного смещения.

Иногда больной не отмечает значительных болей и жалуется только на дискомфорт в момент поднятия тяжестей или от прикосновения спинки стула к лопатке. У мускулистых мужчин при мышечном напряжении зубчатая мышца контурируется только на здоровой стороне. Каких-либо нарушений чувствительности не выявляется.  

По мнению Butters, Singer, клинически можно отличить паралич передней зубчатой мышцы от паралича трапециевидной, вызванного повреждением спинального добавочного нерва. При параличе первой происходит смещение нижнего угла лопатки медиально и кзади. При параличе трапециевидной мышцы лопатка удерживается на своем месте, и только медиальный край оказывается несколько приподнят, создавая едва уловимую деформацию. В некоторых случаях может происходить ротация лопатки кнаружи при поднятии руки. В диагностике помогает электромиографическое исследование.

Лечение

В комплекс консервативного лечения включается:

  • Применение препаратов, улучшающих нервную проводимость,
  • Длительная и целенаправленная лечебная гимнастика,
  • Массаж,
  • Электростимуляция мышц,
  • Ношение специального ортеза (в остром периоде).

Хирургическое лечение требуется при полном отсутствии успеха в течение длительного периода (около полутора лет) у молодых людей. Сотрудники Сибирского межрегионального центра микрохирургии считают, что операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение от 3 недель до 5 месяцев.

Для стабилизации лопатки при крыловидной деформации применяется пересадка на наружнонижний край лопатки малой грудной мышцы или грудинной порции большой грудной мышцы. Warner сообщил об использовании комбинированной методики с перемещением грудинной порции большой грудной мышцы с дополнительным тенодезом сухожилиями полусухожильной и нежной мышц. Описаны пересадки на край лопатки малой круглой и ромбовидной мышц, миолавсанотранспозиция большой грудной мышцы на позвоночный край лопатки. Остаётся на вооружении и фиксация медиального края лопатки к ребру по Куслику.

Novak, MacKinnon привели результат наблюдения над 17-летним больным с идиопатическим параличом передней зубчатой мышцы. Через 3 месяца после начала заболевания оставалась выраженная крыловидная деформация лопатки. В связи с этим авторы произвели пересадку торакодорсального нерва на длинный грудной нерв для реиннервации передней зубчатой мышцы. Отдалённый результат был превосходным с полным восстановлением функции мышцы и стабильным положением лопатки.

В Кузбасском НИИ травматологии и реабилитации были оперированы 8 больных с травматической крыловидной лопаткой. Всем был выполнен эндоневролиз длинного грудного нерва с использованием оптического увеличения. У 7 пациентов операция привела к исчезновению деформации. При электрофизиологическом исследовании отмечалось восстановление проводимости длинного грудного нерва и биоэлектрической активности передней зубчатой мышцы.