Свободные тела в голеностопном суставе

Причины образования свободных тел в голеностопном суставе те же, что и в коленном. Возникновению свободных тел может способствовать множество причин..

Этиология

Причины образования свободных тел в голеностопном суставе те же, что и в коленном. Возникновению свободных тел может способствовать множество причин. Хрящевые и костно-хрящевые внутрисуставные свободные тела чаще всего формируются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях, скол суставного хряща в виде чешуйки может стать результатом травмы. Кроме того, свободными телами являются остеохондральные повреждения, фиброзированные ворсинки синовиальной оболочки и фрагменты опухолей. Реже источником свободных тел служат свободные фиксаторы – скобы, винты, остатки костного цемента после эндопротезирования сустава. Крайне редко – инородные объекты (иглы, частицы металлов, камешки).

Отделившиеся остеофиты и костно-хрящевые фрагменты встречаются здесь чаще.

Клиническая картина

Основные симптомы: боль и периодические блокады. У некоторых пациентов наблюдается преходящая отёчность, как правило, сопровождающаяся раздражением капсулы. Нередки и асимптоматичные периоды, так как внутрисуставные тела часто фиксируются к синовиальной оболочке. При определённых движениях возможен отрыв внутрисуставных тел от места их фиксации и образование свободных внутрисуставных тел с развитием сопутствующих симптомов.

Диагностика

Свободные внутрисуставные тела, вызывающие болезненность и ограничение движений, в некоторых случаях доступны пальпации. При дифференциальной диагностике рассматриваются внесуставные причины жалоб (подвывих сухожилия малоберцовой мышцы, тарзальный тоннельный синдром, стрессовые переломы, тендинопатии).

В большинстве случаев внутрисуставные тела на рентгенограммах не выявляются, поэтому при оценке рентгенологических данных следует обращать внимание на неровность контура суставных поверхностей (отделившиеся костно-хрящевые фрагменты) и дегенеративные изменения. При обнаружении свободного костно-хрящевого тела следует иметь в виду, что его реальная величина обычно превышает размер, определяемый по рентгенограмме.

Кальцификацию латеральной и медиальной капсулы и связок часто принимают за внутрисуставные тела, однако в большинстве случаев кальцификаты расположены в толще мягких тканей.

МРТ эффективна для исключения остеохондральных повреждений как причин образования свободных тел.

Артроскопические данные

Внутрисуставные тела могут быть частично или полностью скрыты в синовиальных ворсинках, поэтому они не всегда доступны осмотру. Для выявления внутрисуставных тел необходима частичная синовэктомия.

Внутрисуставные тела могут локализоваться в переднем, заднем или в обоих компартментах голеностопного сустава, однако в заднем компартменте они встречаются редко. Передние внутрисуставные тела могут быть локализованы в передней или нижней части переднелатерального и переднемедиального компартментов. Здесь тела могут быть фиксированы к синовиальной оболочке и капсуле сустава.

Множественные внутрисуставные тела встречаются довольно часто, поэтому не следует прекращать поиск после того, как было найдено одно тело. Необходимо тщательно осмотреть всю полость сустава.

Важно также определить происхождение внутрисуставных тел. К причинам, определяемым при артроскопии, относятся: отделившиеся остеофиты, костно-хрящевые повреждения, отслойка хряща, отрыв костного фрагмента при повреждении связок и, редко, синовиальный хондроматоз.

Лечение

Выявленные на рентгенограммах свободные тела подлежат удалению. Необходимо определить причину их возникновения и провести соответствующие лечебные мероприятия. Основными причинами их образования являются костно-хрящевые переломы таранной кости со смещением, хрящевые повреждения, вызванные периодическими блокадами и остеофиты на переднем крае большеберцовой кости.

Техника операции

Удаление свободных или фиксированных внутрисуставных тел:

  • Осмотр.

Обнаружить свободные тела, часто скрытые синовиальной оболочкой, удаётся не всегда. Если выявлены перемещающиеся фрагменты, следует тщательно исследовать сустав для обнаружения всех свободных тел.

  • Фиксация внутрисуставных тел.

Внутрисуставное тело, попавшее в переднемедиальный или переднелатеральный компартмент, при необходимости может быть зафиксировано в этой области иглой. Эта техника рекомендуется к использованию при хронической нестабильности голеностопного сустава для исключения попадания внутрисуставного тела в задние суставные отделы.

  • Частичная синовэктомия.

После установки переднемедиального инструментального порта выполняют частичную синовэктомию. Часто это необходимо для обеспечения адекватной визуализации внутрисуставного тела, фиксированного к синовиальной оболочке или суставной капсуле.

  • Извлечение.

Техника удаления внутрисуставных тел из голеностопного сустава такая же, как из коленного. Если обнаружено несколько внутрисуставных тел, то в первую очередь удаляют более мелкие тела. Внутрисуставные тела должны быть аккуратно извлечены под контролем артроскопа, во избежание их потери в подкожной клетчатке, которая может быть инфильтрирована жидкостью. Поиск свободных тел в подкожных тканях – это утомительный процесс, а захватывание свободных тел вслепую может привести к повреждению подкожных нервов и вен.

Малые внутрисуставные тела часто скапливаются в значительных количествах в переднемедиальном и переднелатеральном компартменте. Если через стандартные инструментальный и артроскопический порты их удалить не удаётся, следует установить вспомогательные нижние переднемедиальный или переднелатеральный порты.

При обнаружении нескольких внутрисуставных тел необходимо исследовать задние отделы сустава через заднелатеральный порт.

Фиксированные внутрисуставные тела до извлечения должны быть отделены от синовиальной оболочки, капсулы или рубцовой ткани. Для этого удобен крючковидный электрод, однако его следует использовать с осторожностью.

  • Сопутствующие повреждения.

Крайне важно выявить источник формирования внутрисуставных тел и провести соответствующие лечебные мероприятия. Нестабильные фрагменты хряща таранной кости, образовавшиеся в результате периодического ущемления внутрисуставных тел, удаляют. Дефекты хряща, вызванные этими фрагментами, часто выглядят как продольные углубления. Обработку хряща можно выполнить малой кюреткой или маленькими кусачками. При использовании синовиального резектора обычно удаляется больше хрящевой ткани, чем планировалось. Для полноценного обследования блока таранной кости необходимо выполнить максимальное тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе. При отсутствии дефектов на таранной кости источником внутрисуставных тел могут оказаться дефекты в отдалённых отделах заднемедиальной области сустава. Для исключения этого устанавливают заднелатеральный порт, через который осматривают заднюю поверхность таранной кости.

Послеоперационное ведение

Если помимо свободных внутрисуставных тел, каких-либо других значительных внутрисуставных патологических изменений выявлено не было, можно разрешить полную нагрузку на оперированную нижнюю конечность через два дня после операции. В первые два дня разрешается нагрузка в 50% от массы тела.