Подошвенный фасциит. Пяточная шпора.

По данным многих специалистов, подошвенный фасциит гораздо чаще встречается у женщин (до 70%) с избыточным весом (91%). В зарубежной литературе подошвенный фасциит нередко называется подпяточным болевым синдромом, пяточной шпорой. По мнению отечественных специалистов, обнаружение шпоры пяточной кости на рентгенограмме стопы часто бывает случайной находкой и связывать клинику подошвенного фасциита с наличием шпоры вряд ли правильно.

В подавляющем большинстве случаев такие шпоры безболезненны. Боль же в пяточной области (при наличии шпоры) чаще связана с бурситом. Ю. Ф. Каменев писал: «В настоящее время установлено, что механическое давление шпоры (даже имеющей острую вершину) на подлежащие ткани безболезненно, а боли вызываются реактивными процессами в кости и мягких тканях и прежде всего обусловлены развитием бурсита».

Wapner и Bordelon писали: «Подошвенный фасциит… возможно, обозначает периостит пяточной кости, с дегенерацией и разрывами фасции и последующим вторичным вовлечением в процесс таких соседних структур, как медиальный подошвенный нерв и нерв для m. аbductor digiti quinti. Иногда речь идёт о первичном ущемлении этого нерва и чувствительной ветви медиального подошвенного нерва. Шпора присутствует в 50% случаев и может быть частью воспалительного процесса».  Полной ясности в патогенезе этого синдрома нет до сих пор.

Snook и Chrisman видели причину в атрофии жировой прокладки на подошвенной поверхности стопы, что приводило к истончению и разрыву фиброзных перегородок. По мнению Ali, боли в пятке зависели от фиброзной реакции в виде подошвенного фиброматоза, а пяточная шпора была лишь конечным результатом его. Аналогичной точки зрения придерживался Mann.

Влияние шпоры на боль не выяснено до сих пор. В практике чаще небольшие по размерам шпоры в какой-то мере связаны с болевым синдромом.

По мнению Tanz, шпора располагается в коротком сгибателе пальцев, а не в фасции, и у 15% взрослых людей находят асимптоматическую шпору, но она обнаруживалась только у 50% больных с подошвенным фасциитом.

Shmokler провел анализ рентгенограмм стопы у 1000 пациентов. Шпоры были выявлены в 13,2% случаев и только 39% пациентов жаловались на боль. По данным Williams, болевой синдром без образования шпор протекал у 63% больных.

Клиническая картина

Ведущим симптомом подошвенного фасциита является боль по внутренней поверхности пятки. Часто она носит характер «стартовой», почти всегда усиливается во время и после ходьбы. Больной из-за боли стремится перенести нагрузку при ходьбе на передний отдел стопы.

Диагностика

Пальпаторно легко находится точка максимальной болезненности по медиальному краю бугристости пяточной кости. Реже эта точка располагается в центре пятки. При раздражении медиального пяточного нерва могут появляться парестезии. Иногда удаётся пальпировать узелки в подошвенном апоневрозе, свидетельствующие о фиброматозе. Необходимо осмотреть всю стопу, выявить неврологические нарушения, исключить наличие статистических деформаций стопы, определить связь болевого синдрома с движениями стопой и пальцами.

Рентгенологическое исследование включает в себя проведение рентгенографии стопы в двух проекциях стоя с полной нагрузкой весом. Крайне желателен и аксиальный снимок пятки. Такая рентгенограмма под углом в 45° позволяет рассмотреть медиальную бугристость пяточной кости.

Одним из ведущих методов диагностики фасциита остаётся сцинтиграфия технецием-99. Этот метод позволяет выявить стрессовые переломы пяточной кости. По данным Williams, радиоизотопное сканирование в 59,6% случаев показало повышение поглощения фармпрепарата, степень этого увеличения чётко коррелировала с интенсивностью болевого синдрома. Поэтому сцинтиграфия и МРТ оказываются крайне полезными при нечеткой локализации боли.

При наличии клиники неврита ветвей большеберцового нерва рекомендуется выполнение электромиографии и исследование электропроводимости нерва.

Полезной для диагностики подошвенного фасциита является МРТ, которая может выявить патологию в кости, фасции, сухожилиях и нервах стопы. Так, Grasel во всех случаях резистентного к консервативному лечению фасциита при МРТ нашел отёк и разрывы фасции.

Лечение подошвенного фасциита

При отсутствии деформации во всех случаях необходимо начинать с консервативного лечения: снижение активности, назначение НПВП, блокады большеберцового нерва на протяжении, увеличение высоты медиальной части каблука, иммобилизация в гипсовой повязке или ортезе, применение «ночных» шин, местное введение стероидов, лед, тепло, различные физиотерапевтические процедуры, тщательный подбор обуви.

В последнее время все чаще появляются сообщения об использовании ночных шин. Цель их применения в закреплении достигнутого за день, увеличении эластичности мышц голени и стопы и снижение утренней мышечной скованности.

Дополнительно назначаются ионо-фонофорез, ультразвук, рентгенотерапия. Отсутствие эффекта в течение 3 месяцев диктует необходимость иммобилизации в гипсовой повязке на 4 недели с разрешением нагрузки. После снятия гипса весь комплекс консервативного лечения должен быть повторен.

Исключением из этого правила являются пациенты, испытывающие резкие боли, ещё более усиливающиеся при пальпации. Так бывает при стрессовых переломах пяточной кости. Поэтому им показана КТ или радиоизотопная сцинтиграфия. При подтверждении диагноза лечение начинается с наложения гипсовой повязки.

Показания к хирургическому методу лечения остаются дискуссионными. Выбор метода хирургического лечения отличается большим разнообразием: от удаления шпоры пяточной кости с фасциотомией и без, до полного обнажения заднеберцового нерва и его ветвей в сочетании с освобождением подошвенной фасции.

Для уменьшения числа болезненных послеоперационных рубцов, мешающих ношению обуви, невром и нарушений чувствительности в зоне кожных разрезов используются косые и фигурные разрезы.

Хирургическая тактика при подошвенном фасциите по Wapner и Bordelon

Авторы применяют косой медиальный разрез по Schon. Ревизуется чувствительная ветвь медиального подошвенного нерва. Если она ущемлена в том месте, где она проходит через фасцию – показана фасциотомия. Рассекается глубокая фасция над m. abductor hallicis и над квадратной подошвенной мышцей для ревизии нерва для m. abductor digiti quinti, который лежит чуть кнаружи. При наличии показаний производится его невролиз. Шпора удаляется маленьким рашпилем. Рана послойно зашивается и накладывается гипсовая повязка на 7 дней с запрещением нагрузки. Через неделю после операции иммобилизация осуществляется в новой гипсовой повязке или ортезе. Через 3 недели после вмешательства можно разрешить ходьбу в обычной обуви.

В последнее время большое внимание уделяется эндоскопическому релизу подошвенной фасции. Преимущество техники: минимальное повреждение мягких тканей. Возможные осложнения: стрессовые переломы пяточной кости, образование ложных аневризм, рецидив болей.