Повреждения менисков коленного сустава

Повреждения менисков являются наиболее распространенными заболеваниями коленного сустава, и, следовательно, служат самым частым показанием для проведения артроскопического исследования.

Повреждения классифицируются по внешнему виду, локализации, форме и протяженности, особую группу составляют врожденные заболевания.

Необходимо также дифференцировать острые разрывы менисков (произошедшие в последние 14 дней) от застарелых.

Этиология

Наиболее частой причиной разрыва мениска является дегенеративные заболевания, травматические разрывы встречаются реже, однако нередко встречается сочетание обеих причин.

Клиническая картина

 

Многие пациенты указывают на ротационный характер травмы коленного сустава или на внезапную боль и ощущение разрыва, возникшие при выполнении приседания. При разрывах мениска могут возникать преходящие нарушения движений в суставе и щелкающие звуки.

Застарелые разрывы менисков сопровождаются атрофией четырехглавой мышцы бедра, серозной транссудацией и преходящими или постоянными ограничениями сгибания конечности в коленном суставе.

Острые разрывы менисков, как правило, сопровождаются клиническими признаками острой травмы, гемартрозом, а также повреждениями капсулы и связок (коллатеральной связки, ПКС).

Виды разрывов менисков и врожденных заболеваний

  • Продольные,
  • Разрывы в форме «ручки лейки»,
  • Лоскутные,
  • Разрывы в результате дегенеративных процессов,
  • Радиальные,
  • Горизонтальные,
  • Разрывы «рампы» (наиболее дорзальные),
  • Кисты менисков,
  • Гипермобильность мениска,
  • Дисковидный мениск.

Диагностика

Известно множество методов, позволяющих дифференцировать повреждения менисков от других травм. Так как общепризнанной универсальной методики не существует, рекомендуется использовать сразу несколько тестов. Более того, отрицательные результаты исследования не позволяют исключить разрыв мениска, так как чувствительность тестов составляет 60-90% в зависимости от клинического опыта врача.

К наиболее важным признакам разрыва мениска относятся болезненность в области суставной щели, положительный тест McMurray (максимальная флексия, наружная ротация и пальпация в проекции суставной щели при разгибании сустава в положении наружной ротации), симптом Steinmann (перемещающаяся кзади боль при сгибании) и симптом Fouche (обратный тест McMurray с внутренней ротацией голени).

При ограничении разгибания необходимо уточнить характер блока (твердый, эластичный). Повреждение мениска не всегда является причиной незначительного ограничения разгибания, напротив, смещенные разрывы типа «ручки лейки» до переднего рога мениска клинически проявляются незначительным ограничением разгибания или не влияют на разгибание вовсе.

У всех пациентов с четкой клинической картиной, в том числе и очень молодых, рентгенографическое исследование должно выполняться в двух проекциях: переднезадней, боковой.

Застарелые повреждения (2-3 месяца) сопровождаются изменениями края ипсилатерального плато большеберцовой кости с отложением периостальных депозитов или образованием остеофитов (симптом Rauber), которые могут расти вверх или вниз от края возвышения. Также возможно утолщение кортикального слоя без образования остеофитов.

Рентгенографическими признаками кист мениска в переднезадней проекции являются вдавления медиального или латерального плато большеберцовой кости с заостренными и склерозированными краями. Плоское межмыщелковое возвышение считается признаком дисковидного мениска.

Наличие кальцификатов в суставной полости указывает на хондрокальциноз, при этом кальцификации подвергаются мениски, суставной хрящ и синовиальная оболочка.

МРТ широко применяется для диагностики повреждений менисков и по своему значению порой превосходит клиническое исследование, вследствие чего пациенты с неясной симптоматикой зачастую направляются на МРТ исследование еще до проведения тщательного клинического осмотра. МРТ является высокочувствительным и специфичным методом диагностики повреждений менисков, выявляющихся в значительном проценте случаев при достаточном качестве полученных томограмм. Нередко на снимках выявляются точечные очаги повышенной интенсивности сигнала – признак мукоидной дегенерации. Такие симптомы позволяют диагностировать повреждение мениска. Выполнение МРТ при четкой клинической симптоматике не показано.

Лечение

Тактика лечения во многом зависит от морфологических изменений мениска, выявленных при артроскопии, результатов сопоставления клинических и артроскопических данных, а также от следующих факторов:

  • Возраст пациента.

У детей и молодых пациентов восстановление целостности мениска выполняют, несмотря на потенциальные технические трудности. У пожилых пациентов, особенно при поражении медиального мениска, рекомендуется проведение относительно распространенной резекции, включая заднюю часть средней трети мениска и заднего рога. Это необходимо для предотвращения повторных разрывов и проведения последующих операций.

  • Локализация поражения.

Для функционирования коленного сустава латеральный мениск имеет большее значение, чем медиальный, поэтому главной задаче является обеспечение его сохранности и выполнение реконструкции. Обширные резекции латерального мениска неизбежно приводят к остеоартрозу в латеральном отделе сустава. Разрывы медиального мениска встречаются чаще, чем латерального, и даже небольшие повреждения приводят к выраженным клиническим повреждениям, что является показанием для частичной резекции.

  • Сопоставление с клинической картиной.

Для выработки адекватной тактики лечения артроскопическую картину необходимо сопоставлять с клиническими симптомами.

  • Распространенность поражения мениска.

Небольшие свежие повреждения можно вести консервативно, при наличии больших разрывов (более 1,5 см) необходимо восстановить целостность мениска или выполнить его резекцию. При разрывах свободного края мениска или центральной зоны шансов на спонтанное или послеоперационное восстановление меньше, чем при разрывах обильно васкуляризированной зоны.

  • Сопутствующие изменения.

Сопутствующие повреждения хряща или нестабильность сустава существенно уменьшают шансы на выздоровление. Для сохранения первичного результата сшивания мениска необходимо выполнить одномоментную реконструкцию связок и в течение нескольких недель восстановить подвижность сустава.

  • Уровень активности.

Восстановление мениска всегда является наилучшим вариантом для спортсменов-любителей и молодых пациентов с острыми разрывами. Для профессиональных спортсменов эффективность сшивания мениска значительно ниже вследствие необходимости длительной реабилитации с ограничением занятий спортом.

Общие принципы лечения

При определении тактики ведения необходимо учитывать факторы, перечисленные выше. Существуют следующие виды лечения:

  • Резекция,
  • Сшивание,
  • Комбинация резекции и сшивания,
  • Освежение краев разрыва,
  • Невмешательство.