Отрыв передней крестообразной связки с костным фрагментом

Разрыв ПКС нередко происходит вследствие ротационной травмы (сгибание – вальгус – наружная ротация, сгибание – варус – внутренняя ротация, грубая наружная ротация) или избыточного разгибания коленного сустава.

Этиология

Разрыв ПКС нередко происходит вследствие ротационной травмы (сгибание – вальгус – наружная ротация, сгибание – варус – внутренняя ротация, грубая наружная ротация) или избыточного разгибания коленного сустава.

Существует более редкий механизм разрыва ПКС – при вставании из положения глубокого приседания (горнолыжный спорт). Этот разрыв, обусловленный очень сильным сокращением четырехглавой мышцы, демонстрирует антагонистические взаимоотношения между четырехглавой мышцей и ПКС.

Клиническая картина

В большинстве случаев наблюдается суставной выпот (гемартроз). Также пациенты, перенесшие разрыв ПКС, описывают:

  • Ощутимый или слышимый щелчок в коленном суставе во время повреждения,
  • Невозможность продолжать активность,
  • Быстрое возникновение отёка сустава (в течение 1 часа после травмы).

Классификация

По классификации Meyers выделяется три типа переломов:

  • Тип 1: фрагмент минимально смещён со своего ложа, либо его край немного приподнят.
  • Тип 2: передняя часть фрагмента приподнята над ложем.
  • Тип 3: фрагмент полностью оторван от ложа и смещён. 

Zufko расширил данную классификацию, добавив типы А и В, учитывающие вовлечение межмыщелкого пространства:

  • Тип А: изолированный отрыв ПКС, не распространяющийся на межмыщелковое пространство.
  • Тип В: костный отрыв ПКС, распространяющийся на межмыщелковое пространство.

Диагностика

При оценке острого повреждения в первую очередь следует выполнить рентгенологическое исследование. Если на рентгенограммах отмечается авульсионный перелом, клиническое исследование ограничивается оценкой медиальной и латеральной коллатеральных связок (проверка варусной/вальгусной нестабильности). Следующий этап зависит от размеров выявленного фрагмента. Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики костного отрыва ПКС.

МРТ может оказаться полезной для определения размеров оторванного фрагмента, выявления дополнительных линий перелома плато большеберцовой кости и исключения сопутствующих повреждений.

Артроскопические данные

Артроскопические находки очень вариабельны. При небольшом несмещенном фрагменте, выявленном рентгенографически, межмыщелковая область может выглядеть абсолютно неизмененной. При пальпации дистального отдела ПКС нередко выявляется лишь нестабильная область или зона кровоизлияния в области отрыва кости. Хирургическая рефиксация в этом случае не показана.

В некоторых ситуациях можно обнаружить небольшой костный фрагмент с полным дистальным или внутриствольным разрывом ПКС, что обычно встречается у пациентов старше 30 лет.

Крупные фрагменты могут вовлекать часть или всю область прикрепления ПКС к большеберцовой кости. Линия перелома распространяется на медиальное и/или латеральное плато большеберцовой кости, как правило, с сопутствующим вовлечением всего межмыщелкого возвышения.

Лечение

Лечение зависит от размера и смещения фрагмента:

  • Очень маленький фрагмент.

Если фрагмент очень маленький (1-2 мм), можно считать, что повреждение связки затрагивает только некоторые порции дистальной ПКС. Рефиксация такого фрагмента не принесёт значительной пользы.

  • Крупный фрагмент.

Если фрагмент (более 5 мм) приподнят или смещён, для функциональной реабилитации рекомендуется его рефиксация.

Обычно для определения точного размера, степени смещения и состояния ПКС необходимо выполнение артроскопии. Описано много методик рефиксации (спицами, чрескостным швом проволокой, антеградная или ретроградная фиксация стягивающим винтом, Ethipins). В зависимости от размера фрагмента эффективным вариантом может явиться артроскопическая рефиксация канюлированным винтом.

Техника операции

Фиксация винтом.

  • Осмотр.

Распространённость отрыва кости определяют при артроскопии. Особое внимание следует уделять распространённости повреждения, степени смещения и уровню любой импрессии плато большеберцовой кости.

  • Пальпация.

Распространённость и смещение перелома оценивают пальпаторно. В большинстве случаев фрагмент удаётся мобилизировать щупом.

  • Расчистка межмыщелкого пространства.

Сгустки крови удаляют, инфрапателлярную связку резецируют (при её наличии). Тщательно изучают ход волокон ПКС.

  • Пробная репозиция.

Пробную репозицию выполняют щупом или артроскопическим зажимом.

  • Очищение ложа фрагмента.
  • Репозиция и временная фиксация.
  • Фиксация винтом.
  • Пальпация.

Рефиксированный фрагмент пальпируют для оценки стабильности. Если он ещё подвижен, винт следует удалить и заменить на более длинный или крупный.

  • Флюороскопия.

При неуверенности в адекватности репозиции и фиксации, рефиксацию можно оценить при помощи ЭОПа.

  • Дренаж и ушивание ран.

В полости сустава оставляют дренаж диаметром Ch8. Все порты ушивают простыми одиночными швами.  

После оперативного вмешательства колено иммобилизируют в съемном 20° ортезе. После завершения операции необходимо выполнить рентгенологическое исследование в двух проекциях.

Удаление винтов

Обычно винты удаляются через 12 недель после рефиксации.

  • Пальпация.
  • Обнаружение винтов.
  • Выделение головок винтов.
  • Ослабление винтов.
  • Удаление винтов.
  • Окончательное заглаживание.