Остеоартроз коленного сустава

Число больных с остеоартрозом среди пациентов, которым выполняются артроскопические оперативные вмешательства, довольно значительно.

Этиология

Выраженные изменения хряща с обнажением участков субхондральной кости могут явится следствием деформаций конечностей, связочной нестабильности суставов, травм или функционального дисбаланса. В редких случаях остеоартроз может считаться идиопатическим, если причина развития заболевания не установлена, либо если пациент молодого возраста.

Клиническая картина

Болевой синдром может проявляться во время физических нагрузок, после них или в покое, в зависимости от стадии заболевания. Остеоартроз обычно осложняется интермиттирующим или хроническим синовитом и нередко сопровождается ощущением жжения и болью (во время обострений).

Тем не менее, довольно часто симптомы выражены слабо и изменения в суставе обнаруживаются случайно. В некоторых случаях клинические проявления повреждения менисков или наличия свободных внутрисуставных тел с периодическими блокадами сустава могут значительно превалировать над симптомами остеоартроза.

Диагностика

Крепитация, перикапсулярный отек мягких тканей и наличие выпота в суставе указывает на дегенеративные изменения сустава, соответствующие остеоартрозу. Часто встречаются угловые деформации конечностей (genu valgum, genu varum). В некоторых случаях артрозная дефигурация сустава очевидна уже при первичном осмотре.

При рентгенографии можно выяснить такие характерные для остеоартроза изменения, как сужение суставной щели, склероз субхондральной губчатой кости, остеофиты, субхондральные кисты. В зависимости от клинической картины может потребоваться выполнение рентгенологического исследования в специальных проекциях (максимальное сгибание, косые проекции). Рентгенографию в стандартной переднезадней проекции необходимо выполнять с нагрузкой (в положении стоя), поскольку толщину хрящевого покрова того или иного компартмента можно оценить, основываясь на рентгенологической ширине суставной щели.

В определенных ситуациях может быть полезно выполнение МРТ.

Дифференциальная диагностика

Проводится дифференциальная диагностика с повреждениями менисков, капсульно-связочной нестабильностью и состояниями, сопровождающимися ограничением подвижности суставов.

Артроскопические данные

В случаях выраженного дегенеративного поражения хряща, затрагивающего одну или более зон сустава, довольно часто можно обнаружить сопутствующие дегенеративные поражения менисков, хронический синовит, и иногда, свободные внутрисуставные тела. Не исключено, что будет обнаружен весь спектр возможных повреждений хряща.

Лечение

Методики лечения остеоартроза крайне разнообразны. Выбор лечебной тактики зависит от клинической картины. Нередки случаи, когда рентгенологические данные не соответствуют жалобам и даже при выраженных дегенеративных изменениях сустава пациенты предъявляют незначительные жалобы.

Артроскопическое лечение показано при острых симптомах (блокады суставов, выраженный болевой синдром), когда данные клинического исследования свидетельствуют о внутрисуставном характере патологических изменений. В большинстве случаев артроскопическое исследование само по себе способствует значительному облегчению состояния благодаря эффекту промывания (лаважа), при котором сустав очищается от мелких свободных тел и клеточного дебриса. Тем не менее, у большинства пациентов с отсеоартрозом, лаваж, как правило, обеспечивает лишь кратко- и среднесрочное облегчение.

 

Хрящ

 

Многие пациенты возлагают большие надежды на трансплантацию хряща. Однако чаще всего встречаются крупные зоны обнаженной субхондральной кости с уплощенными стенками, неподходящие для пересадки хряща. Предпочтительнее выполнить удаление нестабильных хрящевых фрагментов и загладить стенки дефекта, во избежание дальнейших сколов хряща.

При обнаружении остеоартрозных изменений лишь в одном из двух компартментов и сохранности хряща в другом рекомендуется выполнение корригирующей остеотомии. Часть медиальных остеоартрозов поддается лечению с применением ортезов и латеральных клиньев при ношении обуви. Медиальные обувные клинья, в свою очередь, позволяют разгрузить латеральные отделы коленного сустава.

Еще одним методом лечения является ношение специального разгрузочного коленного брейса для одного из компартментов. Этот подход позволяет также оценить возможный эффект от корригирующей остеотомии в будущем. Если при применении вальгизирующего или варизирующего брейса необходимого результата не получено, то вероятнее всего, остеотомия желаемого эффекта иметь не будет.

 

Мениски

 

Разволокненные или разорванные части менисков необходимо резецировать, так как они не только способствуют блокадам и заклиниваниям в суставе, но и служат причиной постоянного раздражения внутрисуставных структур. Тем не менее, лечение выраженных дегенеративных изменений путем частичной менискэктомии вряд ли улучшит ситуацию на длительный период. Лечение при острых симптомах позволяет достичь гораздо большего эффекта, чем при длительном хроническом течении заболевания.

 

Синовиальная оболочка

 

Артроскопическое промывание полости сустава может способствовать редукции симптомов путем уменьшения раздражения синовиальной оболочки. Если поле зрения закрыто синовиальной оболочкой, а манипуляции в суставе затруднены из-за ее гипертрофии, выполняется частичная синовэктомия, причем эта процедура приводит к некоторому уменьшению выраженности симптомов. Субтотальная синовэктомия выполняется при стойких рецидивирующих синовитах, не поддающихся консервативному лечению, однако в этом случае эффект также будет не продолжительным, до тех пор, пока не идентифицирована и не устранена непосредственная причина раздражения синовиальной оболочки.

 

Остеофиты

 

Остеофиты подлежат удалению в случае, если они вызывают механические нарушения в суставе (ограничение разгибания). На месте резецированных остеофитов нередко образуются новые, что зависит от прогрессирования дегенеративных изменений и физической активности пациента.

 

Внутрисуставные свободные тела

 

Необходимо полностью удалить все нефиксированные внутрисуставные свободные тела.

 

Передняя крестообразная связка (ПКС)

 

Если причиной развития остеоартроза является хроническая передняя нестабильность сустава на фоне повреждения ПКС (что нередко можно предположить еще при сборе анамнеза), необходимо рассмотреть возможность проведения пластики этой связки, несмотря на выраженность дегенеративного процесса хрящевого покрова. Выбор способа реконструкции ПКС зависит от возраста пациента и клинической картины (степени нестабильности сустава).

В случаях очень тесного медиального компартмента во время проведения артроскопии, а также наличия у пациента жалоб на ночные боли, можно выполнить медиальную лигаментотомию, позволяющую улучшить визуализацию заднего рога медиального мениска, снизить риск повреждения хряща при обработке мениска и уменьшить давление в медиальном компартменте. Поскольку медиальная суставная капсула (медиальная капсулярная связка, заднемедиальная капсула) и медиальная боковая связка содержат большое количество нервных окончаний, медиальная лигаментотомия оказывает также полезный денервирующий эффект.

С другой стороны, медиальная лигаментотомия не является рутинной процедурой и должна быть зарезервирована для пациентов с жалобами на выраженные ночные боли, а также случаев крайне затрудненного артроскопического доступа к заднему рогу медиального мениска. Лигаментотомия, выполненная под артроскопическим контролем, принесет гораздо меньше вреда, чем попытки продвижения хирургических инструментов к заднему рогу с преодолением сопротивления хряща.